一、气管插管术
1.适应证
（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。
（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。
（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。
（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者。
（5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。
（6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。
（7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术、部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。
2.禁忌证
（1）无绝对禁忌证。
（2）喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎。
（3）喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术。
（4）严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行。
（5）巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能使动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，须操作轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动。
（6）如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。
3.术前评估及准备
（1）器械准备：喉镜、气管导管、口咽/鼻咽通气道、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器、胶布、听诊器及供给正压通气的呼吸器与氧气，以及操作者的口罩、帽子及手套。检查插管用具是否齐全可用，特别是喉镜是否明亮，套囊是否漏气。
（2）药物准备：静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌肉松弛药、血管活性药物等。
（3）术前评估：①详细了解病史，进行体格检查和必要的实验室检查，如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。②行必要的气道评估，评估应包括病史（包括既往是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、困难气道病史，以及是否存在反流误吸风险等）、体格检查和相关辅助检查综合判断。对于判断患者是否存在困难插管，比较常用的采用LEMON法则，见表2-8。
表2-8 LEMON法则
（续表）
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图2-1 Mallampati评分
对于评估可能出现困难气道时，除常规准备外，尚需准备其他可选择的建立气道工具，如可视喉镜、纤维支气管镜、喉罩等，并有相应的应急预案。
4.操作步骤
（1）患者仰卧，头垫高10 cm，后仰。术者右手拇指、示指、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见悬雍垂。
（2）沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门（图2-2）。
（3）右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内（图2-3）。于上、下齿之间放入牙垫。退出喉镜（图2-4）。
图2-2 用喉镜暴露声门
图2-3 插入气管导管
图2-4 退出喉镜
（4）气管导管套囊注入适量空气（3～5mL），使导管与气管壁密闭。
（5）插管评估：①连接呼吸机或球囊，观察双侧胸廓有无对称起伏，听诊双肺呼吸音均匀一致，听诊上腹部无气过水声。②按压患者双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出。③再次评估导管深度，连接呼吸机，观察呼气末二氧化碳波形和峰值。
（6）确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。
5.注意事项
（1）动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部黏膜，减少喉头水肿的发生。
（2）防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。
（3）防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。
（4）检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管位置。
（5）防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此，插管前应向患者的家属交代清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药品和器械。
（6）插管后吸痰时，必须严格遵守无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30秒，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。
（7）目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72小时，72小时后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2～3小时放气1次。