肛瘘

肛瘘

肛瘘是指肛管/直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，包括内口、瘘管和外口，内口多在齿状线上肛窦处、外口多位于肛周皮肤。它多由直肠肛管周围脓肿引起，结核、炎症性肠病、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起。

一、临床表现

多数患者表现为瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物；分泌物刺激常引起肛周瘙痒，周围可有湿疹。高位肛瘘外口可有粪便、气体排出。外口愈合、瘘管内形成脓肿时可引起明显疼痛和全身感染症状。

二、体格检查

肛周皮肤有单个或多个外口，常表现为红色乳头状突起，挤压时有分泌物排出。直肠指检，内口处轻度压痛，可扪及硬结样、条索样结构。通常外口数目越多、距离肛缘越远，肛瘘约复杂。

三、辅助检查

（一）实验室检查

多数肛瘘患者实验室检查正常，伴全身感染时可有血液感染指标升高。

（二）亚甲蓝染色法

将白湿纱布塞入肛管及直肠下端，通过外口向瘘管内注入亚甲蓝1～2mL，然后取出肛管内纱布，根据纱布上有无亚甲蓝染色及染色部位来明确瘘管的存在及内口部位。

（三）探针检查

用探针通过外口插入管道，以明确瘘管的位置、走行及内口所在。此法一般在手术时麻醉下进行，如操作不当或不熟悉此法，可能会造成假道形成。

（四）瘘管造影

自外口注入30%～40%碘油，X线摄片可观察瘘管分布，多用于高位复杂性肛瘘及蹄铁型肛瘘的诊断。

（五）肛管超声

对括约肌间瘘有时有确诊价值，但无法确诊括约肌外瘘及经括约肌瘘。(https://www.daowen.com)

（六）MRI

目前认为MRI检查时确诊肛瘘位置有极高的准确性。临床正确使用MRI不仅可以提高手术成功率，而且可监测复杂性肛瘘是否完全愈合。

四、诊断

可通过临床症状、肛门指检、影像检查等方式确诊，需做如下鉴别确定手术方式。注意确定瘘管的位置高低：高位肛瘘，瘘管位于外括约肌深部以上；低位肛瘘，瘘管位于外括约肌深部以下。注意确定瘘管与括约肌的关系：①肛管括约肌间型（最常见），多因肛门周围脓肿所致；②低位肛瘘经肛管括约肌型，多因坐骨肛管窝脓肿所致；③低位/高位肛瘘肛管括约肌上型，高位肛瘘；④肛管括约肌外型（最少见），多因外伤、肠道恶性肿瘤、炎症性肠病所致。

五、治疗原则

本病极少自愈，必须手术治疗。治疗的关键在于减少肛门括约肌损伤，避免复发。

（一）堵塞法

治愈率较低，但无创伤、无痛苦。

（二）瘘管切开术

最常用的治疗方法，切开瘘管开放后，靠肉芽组织生长使伤口愈合，关键是正确地找到内口，适用于低位肛瘘，术后一般不会出现肛门失禁。

（三）挂线疗法

利用线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘；同时有引流瘘管的作用，适用于距肛门3～5cm、有内外口的低位或高位单纯性肛瘘，也可用于复杂性肛瘘的辅助治疗，最大的优点是不会引起肛门失禁。

（四）肛瘘切除术

适用于低位单纯性肛瘘。

（刘　彧）