直肠癌

直肠癌

直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤。直肠癌以肿瘤下缘距肛缘的位置分为高位直肠癌（距肛缘10 cm以上）、中位直肠癌（距肛缘5～10cm）和低位直肠癌（距肛缘5 cm以下）。我国的低位直肠癌所占的比例高，占直肠癌的60%～70%。近年来，我国的直肠癌发病率有升高的趋势。

一、临床表现

早期直肠癌仅限于黏膜层常无明显症状，仅有间歇性少量便血和排便习惯改变。肿瘤进展后出现破溃或继发感染，可产生直肠刺激症状，表现为便意频繁、排便习惯改变，便前有肛门下坠感，伴里急后重，排便不尽感。便血为直肠癌最常见的症状，80%以上的直肠癌有便血。癌引起肠腔狭窄可致粪便变形变细、腹胀、腹痛、排粪困难，严重时出现肠梗阻表现。癌肿侵犯前列腺、膀胱时，可出现尿频、尿痛、血尿等表现。侵犯前神经可出现尾部持续性会阴部剧烈疼痛。晚期出现肝转移时可有腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、水肿等。

二、体格检查

直肠指检目前仍是诊断直肠癌最基本、最重要和最简单的方法。直肠癌好发于直肠中、下段，约80%的直肠癌可经直肠指检发现。直肠指检可了解直肠肿瘤大小、形状、位置、硬度、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润情况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有无指套染血。

三、辅助检查

（一）实验室检查

粪隐血试验简便易行，可作为直肠癌普查初筛的常规检查，由于80%～90%的直肠癌有便血，容易发现阳性患者。血清CEA检测尽管特异性较差，但对检查疗效及复发有一定帮助。

（二）电子肠镜检查

电子肠镜检查是诊断直肠癌最主要的方法，可以明确肿瘤的大小、部位、形态，通过内镜直视下活检可以做出病理诊断。应行全结肠镜检查，排除多原发结直肠癌、结肠息肉等其他病变。

（三）CT

CT可明确肿瘤大小、肠壁内外及周围淋巴结受累情况，对直肠癌分期有重要意义。推荐行全腹及盆腔CT增强扫描，对于原发灶及转移瘤疗效评估、直肠癌复发及转移随访有较好价值。(https://www.daowen.com)

（四）MRI

对盆腔肿块有较高的敏感性，MRI观察范围广，可识别肿瘤浸润深度、直肠系膜累及、淋巴结及肿瘤的位置。对直肠癌的外侵MRI检查较CT更有价值，可用于直肠癌的临床分期。

（五）直肠腔内超声

直肠腔内超声是探测直肠壁浸润的一种新的诊断方法，能准确地判断肿瘤部位、大小及侵犯深度，可用于早期直肠癌的分期诊断。

四、诊断

直肠癌的诊断仍需依靠结肠镜检查并活检确诊。影像学检查除CT、PET-CT等之外，尤其推荐MRI检查。MRI的软组织分辨率高于CT，而且盆腔内直肠位置相对固定，呼吸移动伪影比腹部小，因此直肠癌局部分期用MRI检查比较有优势。

五、治疗原则

（一）手术治疗

直肠癌的切除范围包括肿瘤在内的两端足够肠管（低位直肠癌的下切缘应距离肿瘤边缘至少2 cm）、全部直肠系膜或至少包括肿瘤下缘5 cm的系膜、淋巴结及受浸润的组织。术中发现肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行Hartmann手术、造口术后Ⅰ期切除或支架置入解除梗阻后限期切除。

（二）新辅助治疗

对于复发风险较高的局部进展期直肠癌，推荐新辅助放治疗，以降低术后局部复发率。术前影像学检查提示cT3～4期和（或）淋巴结阳性的局部进展期中下段直肠癌，建议行术前放化疗或术前化疗，以达到缩小肿瘤、降低分期，从而保证手术顺利进行，并进一步降低局部复发。

（毛翌皓　吴国豪）