胰腺癌
胰腺癌一般是指胰腺导管腺癌，起源于胰腺导管细胞，占所有胰腺肿瘤的85%～90%。由于其临床表现不特异，解剖位置较深，常规的肿瘤标志物筛查及超声等体检项目较难早期诊断，所以大部分患者就诊时分期较晚。胰腺癌的治疗提倡综合治疗的理念，手术、化疗、放疗等均具有重要的地位。但由于胰腺癌的生物学行为特性较差，其总体5年生存率仅为10%左右。
一、临床表现
胰腺癌的早期症状无特异性，患者可主诉上腹部不适、饱胀、消化不良或疼痛等。疼痛具有典型的内脏疼痛特质，通常在上腹部，放射至两侧和（或）达背部，可能呈间歇性。极少数患者因肿瘤堵塞主胰管导致急性胰腺炎发作，出现急剧疼痛。
胰腺癌典型临床表现因肿瘤位置而异。胰头肿瘤更常表现为黄疸、脂肪泻和体重减轻等。黄疸通常呈进行性，最常见的原因是胰头肿块阻塞胆总管，引起高胆红素血症。黄疸可伴有瘙痒、尿色变深和陶土便，辅助检查以结合胆红素升高为主。出现脂肪泻的原因是胰腺分泌脂肪消化酶的能力下降或主胰管堵塞。此外，新发（≤2年）糖尿病也可能是胰腺癌的早期症状之一。
二、体格检查
对于存在梗阻性黄疸的患者，皮肤巩膜黄染是最常见的阳性体征。少部分患者可触及肿大胆囊。对于伴有远处转移的晚期患者，在查体时可触及腹部包块或左锁骨上肿大淋巴结，少部分患者腹水查体阳性，甚至可出现恶病质的表现。
三、辅助检查
（一）实验室检查
有黄疸或上腹痛的患者均应检测血常规、肝功能、CRP、PCT及淀粉酶等，以确定黄疸病因，并排除是否合并感染性疾病，如胆管炎、胆囊炎、急性胰腺炎等。此外，应当完善自身免疫性抗体及IgG4检查，以排除自身免疫性胰腺炎可能。肿瘤标志物检测以CA19-9、CEA、CA125为主。
（二）影像学检查
①超声，胰腺癌的特征性超声表现为局灶性、低回声、低血供实性包块，边缘不规则。胆管扩张、胰管扩张等也可能提示胰腺癌。②CT，典型的胰腺癌CT表现为胰腺内边界不清的低密度肿块，但小病灶可能表现为等密度；间接征象包括胰管截断、胰管或胆总管扩张、实质萎缩和轮廓异常。此外，胰腺周围血管CTA、CTV也具有重要的临床价值，可协助临床医师评估胰腺病灶与周围血管（如肝动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、门静脉、肠系膜上静脉等）关系，对患者进行临床分期，并作为制定治疗方案的临床依据。③MRI及MRCP，显示胆道系统和胰管解剖结构的效果优于CT，能够评估狭窄处上下方的胆管，还可发现肝内肿块。其通常与胰腺、肝MRI联合使用，且能够同时观察胰腺的导管和软组织肿块。④PET-CT，除了对胰腺病灶性质的判定，PET-CT有助于诊断腹膜、肝脏及其他部位的小转移灶（不足1 cm）。⑤超声内镜检查，既能够对胰腺肿块进行定性诊断，也可评估肿块与周围血管关系。同时在超声引导下可进行胰腺细针穿刺活组织检查，这是局部晚期胰腺癌患者病理学诊断的重要手段之一。(https://www.daowen.com)
四、诊断
由于胰腺解剖位置较深，其病理学活检难度及风险相较于胃肠道肿瘤要高。因此，胰腺癌的诊断通常为临床表现结合辅助及影像学检查的临床诊断，病理学诊断常应用于影像学评估无法手术的局部晚期或转移性胰腺癌患者。常用的病理学标本获取方法包括超声或CT引导下的转移灶穿刺（如肝、肺、锁骨上淋巴结等）、超声内镜引导下的胰腺穿刺活检、腹水脱落细胞学、腹腔镜或开腹手术下探查活检等。
五、治疗原则
胰腺癌是一个全身性疾病，只有系统化、个体化的治疗方案才能最大限度地改善患者的生存结局，提高患者的生活质量。
（一）手术治疗
手术切除是治愈胰腺癌的唯一方法，但仅15%～20%的病例在就诊时为潜在可切除病变。即使是接受显微镜下完全切除（R0）的患者，预后也较差。鉴于单纯手术治疗后全身性（＞80%）和局部（＞20%）复发率均较高，采用手术切除前、后全身性化疗、放疗和联合治疗（放化疗）来可有效提高治愈率。常见的手术方式包括：①Whipple术，胰头癌的标准术式；②保留幽门的胰头十二指肠切除术，适用于幽门上下淋巴结无转移、十二指肠切缘肿瘤细胞阴性者；③全胰十二指肠切除术，适用于胰腺多发癌症；④胰体尾脾切除+淋巴结清除术，适用于胰腺体尾癌。
（二）化疗
化疗主要包括以下三类，即辅助化疗、新辅助化疗及姑息性化疗。对于所有接受根治性胰腺手术的患者，均需要接受术后辅助化疗。其中，联合治疗方案效果优于单药化疗。
（三）放疗
放疗在胰腺的综合治疗中也具有重要地位，包括术后辅助放疗及姑息性放疗。对于行手术切除且已接受规范辅助化疗的患者，若其手术病理检测存在相应的高危复发因素（如淋巴结转移、切缘阳性、脉管内癌栓、临床分期为T4等），接受辅助放疗可能会改善这类患者的生存结局。对于局部晚期不可切除和边界可切除患者，姑息性放化疗也可有效延长患者生存期，且对于局部症状（如黄疸、腰背部疼痛等）具有良好的缓解作用。
（韩 序）