胃肠间质瘤
胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，多发生于老年人，儿童和年轻人少见。好发部位主要为胃（50%～70%）和小肠（20%～30%），结直肠占10%～20%，食管占0～6%，而肠系膜、网膜及腹膜后等部位罕见。
一、临床表现
GIST的临床表现通常无特异性，肿瘤体积小者可无任何症状，多在体格检查或因其他原因行影像学检查、胃肠镜时偶然发现。当肿瘤体积增大，部分患者可触及肿块；当发生瘤内出血、坏死，可出现腹痛；当黏膜表面形成溃疡时，可出现消化道出血；如肿瘤破裂则可出现急腹症表现，严重者发生出血性休克。
二、辅助检查
（一）胃肠镜
向胃肠腔内生长或压迫者可见黏膜下的球状或半球状隆起，表面可有凹陷或溃疡；超声内镜有助于明确肿瘤的起源层和内部特征。
（二）CT
通常表现为不均匀中高强化的结节或肿块，内生型胃GIST可借助桥样皱襞征（肿块表面黏膜完整、连续）与肿块型胃癌鉴别；肿瘤较大者可伴溃疡形成，形态多为窄口宽基，而胃癌溃疡多呈较宽大的火山口状。
（三）MRI
CT造影剂过敏者、怀疑肝转移者及直肠GIST建议行MRI。
（四）PET-CT
可作为CT怀疑远处转移的进一步确诊手段，也可用于早期评估靶向治疗疗效。
（五）穿刺活检(https://www.daowen.com)
内镜常规活检常难以明确病理诊断，超声内镜下细针穿刺活检可作为首选活检方式。CT或超声引导经皮穿刺活检可能引起肿瘤破裂播散，仅适用于超声内镜不可达到且需行靶向治疗的患者。
三、诊断
胃肠发现球状或半球状黏膜下隆起，伴或不伴溃疡。增强CT表现为不均匀中高强化的结节或肿块。若可手术完整切除，术前不推荐行常规活检；若需先行靶向治疗，则应活检明确病理及基因突变类型。GIST的确诊是基于组织学形态、免疫组化（CD117、DOG1、CD34、琥珀酸脱氢酶B等）及分子检测（c-kit、PDGFRA、BRAF、NF1等基因）。
四、治疗原则
手术是唯一可能治愈GIST的治疗手段，而以伊马替尼为代表的靶向药物是不可切除或复发/转移GIST的首选治疗方式，并延缓原发GIST术后患者的复发。
（一）手术治疗
手术原则为争取R0切除，避免肿瘤破裂；不常规行淋巴结清扫。手术适应证：①直径≤2 cm的胃GIST：有临床症状，伴不良因素（边界不规整、溃疡、内部强回声、异质性等），或不能坚持随访者，应考虑切除。②直径＞2cm的胃或其他部位的局限性GIST、可切除的局部晚期和孤立性的复发/转移GIST：预期能完整切除且不需要联合脏器切除或严重影响器官功能者。③不可切除的或复发/转移GIST：靶向治疗后可完整切除者，可考虑手术切除所有病灶；靶向治疗中单个或少数病灶进展，全身情况良好的患者可考虑切除进展病灶，并尽可能多切除转移病灶。
（二）分子靶向治疗
①适应证，转移复发/不可切除GIST。②术前治疗，难以R0切除；需联合多脏器切除；可完整切除但手术风险大；特殊部位（胃食管结合部、十二指肠、低位直肠）。③术后辅助治疗，原发局限GIST术后中高危复发风险。GIST的一线靶向治疗药物为伊马替尼，二线为舒尼替尼，三线为瑞戈非尼，四线为瑞派替尼。靶向治疗前需行分子检测，SDH缺陷型GIST、KRAS、BRAF突变和NF1突变型GIST，伊马替尼可能无法带来获益。PDGFRA 18外显子突变（包含D842V）推荐阿伐替尼。
（三）其他治疗
肝转移者靠可考虑行射频消融、介入栓塞联合靶向治疗。
（张 恒）