胃癌

胃癌

胃癌是原发于胃的上皮源性恶性肿瘤，占胃恶性肿瘤的95%。胃癌的发病呈现明显的地区分布差异。高发地区包括日本、中国、韩国、中南美洲和东欧的部分地区。胃癌的发病年龄符合恶性肿瘤的一般规律，多见于40～60岁。以性别而论，胃癌在男性较女性常见，男女发病比例约为2∶1。

一、临床表现

早期胃癌多无明显症状。部分患者可出现非特异性的上消化道症状，包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心、食欲减退、呕吐，偶有呕血、黑粪等，其中上腹部不适最为常见。进展期胃癌除上述症状比较明显外尚可出现梗阻、出血及穿孔等并发症。多数患者伴有食欲减退、消瘦、乏力等全身症状，晚期常伴有发热、贫血、下肢水肿、恶病质。

二、体格检查

早期胃癌多无明显体征，部分患者可有贫血或上腹部深压痛。贫血、上腹部压痛和腹块是进展期胃癌最常见的体征。腹水、脐部肿块、左锁骨上淋巴结肿大、膀胱（子宫）直肠陷窝触及肿块、女性患者出现卵巢克鲁肯贝格瘤（Krukenberg瘤）均是晚期胃癌表现。

三、辅助检查

（一）血清学检查

进展期患者可有贫血、营养不良等表现；肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原72-4（CA72-4）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原50（CA50）等可有升高。

（二）胃镜

胃镜是胃癌定性和定位诊断的最重要手段。

（三）CT

CT在胃癌定位和分期诊断中的价值已得到广泛认可，不仅能显示大部分胃癌病灶，而且能比较准确地判断肿瘤位置、浸润的深度和范围，有无淋巴结和远处脏器转移，以及腹腔种植。

（四）超声内镜

超声内镜（EUS）是胃癌术前分期的重要手段。EUS可以清晰地显示胃壁各层结构，胃癌的浸润深度可由胃壁正常层次结构破坏的程度来判定。

（五）MRI平扫+增强

对于CT怀疑肝转移时，建议首选肝MRI平扫+增强检查。

（六）诊断性腹腔镜检查(https://www.daowen.com)

目前所有的非侵袭性影像学检查对诊断腹膜种植转移的敏感性均较低。而诊断性腹腔镜检查结合腹腔灌洗液评估往往能够发现常规影像学检查无法显示的转移灶。

四、胃癌临床分期

根据原发肿瘤浸润深度、淋巴结转移和远处转移情况进行分期，见表3-4。

表3-4　胃癌临床分期

五、治疗原则

胃癌治疗方式的选择取决于疾病的分期、患者状况和意愿。

（一）内镜治疗

部分早期胃癌通过内镜治疗就能够达到根治手术同样的效果。内镜治疗的绝对适应证定为：①病灶局限于黏膜内；②肿瘤细胞分化良好；③病灶直径≤2 cm；④肉眼观察应无溃疡或溃疡性瘢痕存在。内镜黏膜下剥离术（ESD）适应证：直径＞2cm黏膜内癌（cT1a），分化型癌，不伴溃疡；直径＜3cm肉眼可见的黏膜内癌（cT1a），分化型，伴溃疡。

（二）外科手术

外科治疗仍是治疗胃癌的最主要手段。内镜治疗适应证以外的早期胃癌（T1期）需采取手术治疗。无明显淋巴结转移者，常用术式包括D1或D1+的保留幽门胃切除、保留大网膜胃切除、保留迷走神经功能的胃手术等保存功能的缩小手术；术前和术中诊断肿瘤浸润深度存在局限性，且基本不可能通过目测确认淋巴结未转移。如果存疑，原则上进行D2清扫。D2根治术治疗进展期胃癌的疗效以及安全性已被大量的临床实践所证实，并被各大临床指南所接受。

（三）化疗

化疗是当今胃癌治疗的重要手段之一，已贯穿到胃癌治疗过程的各个阶段。胃癌的化疗包括术前化疗、术中化疗、术后辅助化疗，以及姑息化疗。围手术期化疗价值已经得到了证实，辅助化疗已成为进展期胃癌的标准治疗的重要组成部分，姑息化疗已明确带来生存获益。

（四）免疫治疗

在晚期胃癌治疗已经取得突破性进展，PD-1单抗联合化疗已经成为晚期转移性胃癌一线治疗新标准。在免疫或靶向治疗进入一线治疗的时代，联合化疗序贯维持治疗已经成为临床实践的主要选择。

（张　恒）