慢性胰腺炎
慢性胰腺炎（CP）是指各种病因引起的胰腺组织和功能不可逆的慢性炎症性疾病，其病理特征为胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化。临床以反复发作的上腹部疼痛和（或）胰腺外、内分泌功能不全为主要表现，可伴有胰腺实质钙化、胰管扩张、胰管结石和胰腺假性囊肿形成等。胆道疾病是我国慢性胰腺炎的主要病因。其他的病因还有急性胰腺炎坏死感染引起的胰管狭窄、高脂血症、高钙血症、蛋白质缺乏、胰腺外伤或手术、先天性胰腺分离畸形、IPMN及遗传因素等。在西方国家多数与酗酒有关。
一、临床表现和体格检查
（一）腹痛
腹痛为最主要症状，多为持续性隐痛。疼痛位于上腹部剑突下或稍偏左，向腰背部放射，呈束腰带状。患者为了缓解疼痛，喜取蜷曲体位。
（二）外分泌不全的症状
早期出现食欲下降、上腹饱胀。后期可出现脂肪泻、腹泻、营养不良、消瘦等，部分患者可能出现脂溶性维生素吸收不良的症状，如牙龈出血、皮肤粗糙等。当胰腺外分泌功能丧失90%以上或存在胰管阻塞因素时，患者可出现脂肪泻的症状，粪便奇臭，量多且呈泡沫状，含大量脂肪颗粒。
（三）内分泌不全的症状
首先表现为糖耐量异常，后期可有明显的糖尿病表现。糖代谢紊乱一般早于脂肪泻。
（四）各种并发症及相关表现
患者可出现假性囊肿、胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰源性门静脉高压、胰性腹水等并发症，并可能出现相关的症状和体征。
二、辅助检查
（一）血、尿淀粉酶检查
早期病例，在急性发作期可以增高；后期病例，可不增高或增高不明显。
（二）粪便脂肪球检查
可以直接在显微镜下找到脂肪球，也可用定量分析方法测定粪便中的脂肪含量。
（三）胰腺功能测定
①胰腺外分泌功能检查，直接刺激试验显示慢性胰腺炎患者80分钟内胰液分泌＜2 mL/kg，碳酸氢钠浓度＜90mmol/L。间接刺激试验显示胰蛋白酶浓度＜6U/L；粪弹力蛋白酶＜200μg/g。②胰腺内分泌功能检查，糖化血红蛋白≥6.5%，空腹血糖≥7mmol/L，血清胰岛素及C肽异常。
（四）影像学检查(https://www.daowen.com)
①超声，可显示胰腺外形有局限性肿大或缩小，纤维组织增生呈线状强回声，胰腺内的钙化点和结石则有强光团后伴声影。②CT、MRI、MRCP，CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰腺假性囊肿等改变。MRI对慢性胰腺炎的诊断价值与CT相似，但对钙化和结石的显示不如CT。MRCP可显示胰管扩张的程度和结石位置，并能明确部分慢性胰腺炎的病因。③EUS，主要表现为胰腺实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。④ERCP，主要显示胰管形态改变，观察胰管有无阻塞、狭窄或囊状扩张，最典型的表现是胰管呈不规则的串珠状扩张。⑤胰管镜，可直接观察患者胰管内病变，同时能收集胰液、细胞刷片及组织活检等检查，对慢性胰腺炎早期诊断及胰腺癌鉴别诊断有意义。
三、诊断
（一）主要诊断依据
①影像学典型表现；②病理学典型改变。
（二）次要诊断依据
①反复发作上腹痛；②血、尿淀粉酶异常；③胰腺外分泌功能不全表现。
主要诊断依据满足一项即可确诊，影像学或组织学呈现不典型表现，同时次要诊断依据至少满足两项亦可确诊。
四、治疗原则
慢性胰腺炎的治疗原则是去除病因、控制症状、改善胰腺功能、治疗并发症和提高生活质量。
（一）一般治疗
禁酒、戒烟、避免过量高脂、高蛋白质饮食。补充脂溶性维生素及B族维生素、叶酸，适当补充各种微量元素。
（二）内科治疗
①胰腺外分泌功能不全的治疗，补充胰酶。②糖尿病的治疗，糖尿病饮食，降糖药或胰岛素作替代治疗。其特征为缺乏胰岛素及其他胰岛素反调节激素（如胰高血糖素、胰多肽），这可导致脆性糖尿病。患者对胰岛素治疗较敏感，应注意预防低血糖的发生。③疼痛的治疗：轻症患者可经戒酒、控制饮食缓解；止痛药、胰酶制剂和生长抑素及其类似物可缓解疼痛。梗阻性疼痛可行内镜介入治疗，非梗阻性疼痛可行CT、EUS引导下腹腔神经阻滞术。
（三）内镜介入治疗
慢性胰腺炎的内镜介入治疗主要用于胰管减压和取石，包括胰管扩张、支架置入、取石、碎石、囊肿引流等。对内镜取出困难的、大于5mm的胰管结石，可先行体外冲击波碎石术（ESWL），再结合内镜治疗。
（四）手术治疗
手术并不能治愈本病，因此外科干预原则是用尽可能简单的术式缓解疼痛、控制并发症、延缓胰腺炎症进展和保护内、外分泌功能。手术适应证：内科和介入治疗无效者；压迫邻近脏器导致胆道、十二指肠梗阻，内镜治疗无效者，以及左侧门静脉高压伴出血者；假性囊肿、胰瘘或胰源性腹水，内科和介入治疗无效者；不能排除恶变者。手术方式的选择需要综合考虑胰腺炎性包块、胰管梗阻及并发症等因素。常见的手术方式包括以下几种：①改良Puestow手术，即胰管切开，清除结石，切开狭窄部位，行胰管空肠Roux-en-Y吻合进行引流。②各类胰头切除术，炎性改变集中于胰头、胰头多发性分支胰管结石和不能校正的Oddis括约肌狭窄等是此术式主要的适应证。具体的术式包括：标准的胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术，以及保留十二指肠的胰头切除术。③胰体尾或胰尾切除术，炎性病变或主胰管狭窄集中于胰体尾或胰尾，可以采用该术式。④局部切除术加胰肠吻合术，对于胰体部的局限性炎性包块，而胰头组织基本正常，胰尾部病变系胰体部的局限性炎性包块导致的梗阻性改变，可以采用这种术式。⑤全胰切除、自体胰岛移植，有自身胰岛移植手术条件的医院，对于全胰腺广泛炎性改变和多发分支胰管结石的患者，不能通过局部切除或胰管切开等方式达到治疗目的者，可考虑全胰切除、自体胰岛移植。
（韩 序）