三、肠外营养
1.定义及适应证 肠外营养（PN）是指通过胃肠道以外途径（即静脉途径）提供营养的方式。肠外营养是肠道功能衰竭患者必不可少的治疗措施，疗效确切。凡是需要营养治疗，但无法通过胃肠道途径供给或通过胃肠道无法满足机体对营养素需要量的患者均为肠外营养的适应证。
2.肠外营养制剂 肠外营养由碳水化合物（糖类）、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等基本营养素组成，以提供患者每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢。
（1）碳水化合物制剂：葡萄糖是肠外营养中最主要的能源物质，供给量一般为3～3.5 g/（kg·d），供能占总能量的50%～60%。
（2）氨基酸制剂：氨基酸是肠外营养氮源物质，是机体合成蛋白质所需的底物。氨基酸摄入量为1.2～1.5g/（kg·d），严重分解代谢状态下需要量增加。
（3）脂肪乳剂制剂：脂肪乳剂是肠外营养中理想的能源物质，可提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸。一般情况下肠外营养中脂肪乳剂占总能量的30%～40%，剂量为0.7～1.3g甘油三酯/（kg·d）。脂肪乳剂的输注速度为1.2～1.7mg/（kg·min）。临床上常用的脂肪乳剂有长链脂肪乳剂、中/长链脂肪乳剂、含橄榄油脂肪乳剂及含鱼油脂肪乳剂，不同脂肪乳剂各有其特点。
（4）电解质制剂：电解质对维持机体水、电解质和酸碱平衡，保持人体内环境稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性均有重要作用，肠外营养时需予以添加。
（5）维生素及微量元素制剂：维生素及微量元素是维持人体正常代谢和生理功能所不可缺少的营养素。肠外营养时需要添加水溶性和脂溶性维生素，以及微量元素制剂，以避免维生素及微量元素缺乏症。
3.肠外营养液的配制 为使输入的营养物质在体内获得更好的代谢、利用，减少污染等并发症的机会，主张采用全营养液混合方法将各种营养制剂混合配制后输注。肠外营养液配制所需的环境、无菌操作技术、配制流程、配制顺序均有严格的要求。为确保混合营养液的安全性和有效性，不允许在肠外营养液中添加其他药物。近年来出现了标准化、工业化生产的肠外营养产品，临床使用便利。
4.输注途径 肠外营养输注途径主要有中心静脉和周围静脉途径。(https://www.daowen.com)
（1）中心静脉途径：适用于需要长期肠外营养，需要高渗透压营养液的患者。常用的有：①颈内静脉途径；②锁骨下静脉途径；③经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）途径。
（2）周围静脉途径：是指浅表静脉，大多数是上肢末梢静脉。周围静脉途径具有应用方便、安全性高、并发症少而轻等优点，适用于只需短期（＜2周）肠外营养者。
5.输注方式 肠外营养输注有持续输注法和循环输注法两种。持续输注是指营养液在24小时内持续均匀输入体内。循环输注法是在持续输注营养液基础上缩短输注时间，方便患者日常活动。
6.并发症及防治 肠外营养并发症主要有导管相关并发症、代谢性并发症、脏器功能损害及代谢性骨病等。
（1）导管相关并发症：包括非感染性并发症及感染性并发症两大类，前者大多数发生在中心静脉导管放置过程中，可出现气胸、空气栓塞、血管、神经损伤、导管脱出、导管折断、导管堵塞等。感染性并发症主要指静脉导管相关感染（CRI）。CRI包括导管局部皮肤或周围组织的感染和全身相关血流感染。全身相关血流感染临床上常表现为寒战、高热、呼吸急促、低血压，严重者可出现意识模糊，应及时处理。周围静脉相关并发症主要是血栓性静脉炎。
（2）代谢性并发症：营养底物过量或不足容易引起机体代谢紊乱和器官功能异常，产生代谢性并发症，如高血糖、低血糖、氨基酸代谢紊乱、高血脂、电解质及酸碱平衡失调、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征、维生素及微量元素缺乏症等。
（3）脏器功能损害：长期肠外营养可引起肝脏损害，主要病理改变为肝脏脂肪浸润和胆汁淤积。长期禁食可导致肠黏膜上皮绒毛萎缩，肠黏膜上皮通透性增加，肠道免疫功能障碍，导致肠道菌群异常、肠道细菌易位和肠源性感染。
（4）代谢性骨病：长期肠外营养患者可出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶增高、高钙血症、尿钙排出增加、四肢关节疼痛，甚至出现骨折等表现，称为代谢性骨病。