乳腺癌
乳腺癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤，其发病率位居女性恶性肿瘤的首位，每年诊断超过200万例，也是全球女性癌症致死的主要原因。随着医疗水平的提高，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。
一、临床表现
早期乳腺癌的症状多不明显，常以乳房肿块、乳房皮肤异常、乳头溢液、乳头或乳晕异常等局部症状为主，由于表现不明显，非常容易被忽视。
（一）乳房肿块
乳房肿块是乳腺癌早期最常见的症状。肿块常位于外上限，多为单侧单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑，不易被推动。大多数乳腺癌为无痛性肿块，少数病例伴有不同程度的隐痛或刺痛。
（二）乳房皮肤异常
乳房肿块常易侵犯周围局部组织，出现多种体征。当肿块侵犯腺体与皮肤之间的韧带，可牵拉皮肤形成凹陷，状如酒窝，故称“酒窝征”。当癌细胞阻塞了淋巴管，可造成淋巴水肿，乳腺皮肤呈橘皮样改变，又称“橘皮征”。当癌细胞浸润到皮内生长，可在主病灶周围形成散在的皮肤硬性结节，即“皮肤卫星结节”。特殊类型的乳腺癌，如炎性乳腺癌，乳房皮肤表现为红肿、增厚、变硬，出现橘皮样外观，逐渐变成似瘀血的紫红色。
（三）乳头、乳晕异常
当肿块侵犯乳头或乳晕下区时，可因牵拉乳头，使其凹陷、偏向，甚至完全缩入乳晕后方。特殊类型的乳腺癌，如乳头湿疹样癌，表现为单侧乳头、乳晕及其周围皮肤瘙痒，出现红色斑片状湿疹样外观，表面多有渗出结痂或角化脱屑，严重时可形成溃疡。
（四）乳头溢液
部分乳腺癌患者在非生理状态下（如妊娠期和哺乳期），单侧乳房可出现乳头溢液，液体的性质多为血性、浆液性或水样。
（五）腋窝淋巴结肿大
当乳腺癌发生癌细胞脱落，可侵犯周围淋巴管，并向其局部淋巴引流区转移。初期患者多表现为同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结尚可活动。随后，淋巴结由小变大、由少变多，最后相互融合固定。当病情继续发展，可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。
（六）伴随症状
乳腺癌患者中晚期会出现恶病质的表现，可伴有食欲不振、厌食、消瘦、乏力、贫血及发热等症状。部分患者可因转移出现转移灶的症状，以肺、胸膜、骨、肝、脑为主。
二、体格检查
乳腺体格检查对于乳腺疾病的早期发现、早期诊断、早期治疗具有很高的临床意义。
（一）视诊
首先应观察乳腺发育情况，两侧乳房是否对称，大小是否相似。观察皮肤有无发红、水肿、破溃、橘皮样外观、静脉曲张等。观察两侧乳头是否在同一水平，乳头是否有回缩、凹陷，乳头、乳晕有无糜烂、脱屑等。
（二）触诊
采用手指掌面进行触诊，应循序对乳房外上（包括腋尾部）、外下、内下、内上各象限及中央区做全面检查。先查健侧，后查患侧。发现乳房肿块后，应注意肿块大小、硬度，表面是否光滑，边界是否清楚，以及活动度。轻轻捻起肿块表面皮肤，了解肿块是否与皮肤粘连。最后轻挤乳头，了解有无溢液，若有溢液，依次挤压乳晕四周，并记录溢液来自哪一乳管。同时要仔细检查两侧腋窝淋巴、锁骨下及锁骨上淋巴结。
三、辅助检查
（一）乳腺钼靶
用于乳腺癌的筛查，其优势在于看钙化灶，尤其是一些细小钙化灶，可能是极早期乳腺癌的表现。
（二）超声
能够对肿块的性质做出判断，可作为首选的影像学检查。
（三）MRI
对发现微小病灶、多中心、多病灶及评估病变范围有优势，可用于乳腺癌的分期评估。
（四）组织病理学检查
用于疑似乳腺癌患者，影像学又不能明确的，可将肿块连同周围乳腺组织一同切除，做组织病理学检查。除了直接切除，还可以在超声引导下对肿块穿刺，取出少量肿块组织进行病理学检查。(https://www.daowen.com)
四、诊断和鉴别诊断
应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。
鉴别诊断：①乳腺纤维腺瘤，好发于青年女性。除乳房肿块外，常无其他症状。肿块质硬，有弹性感，似橡皮球，表面光滑，易推动。组织病理学检查有助于鉴别。②乳腺囊性增生病，又称乳腺小叶增生症、纤维囊性病等，常见于中年妇女。其典型症状为一侧或双侧周期性乳房胀痛和乳房肿块，月经前明显，月经后减轻。乳腺钼靶和超声检查有助于鉴别。③浆细胞性乳腺炎，又称乳腺导管扩张症，是乳腺的一种慢性非细菌性炎症。它多见于30～40岁的非哺乳期妇女。肿块常位于乳晕周围，质韧或硬，界限不清，与胸壁无粘连，乳房皮肤有不同程度的红、肿、热、痛，全身炎性反应轻微。常通过乳腺穿刺细胞学检查与乳腺癌进行鉴别。
五、乳腺癌分期
（一）TNM分期
用于描述原发肿瘤的大小，以及肿瘤向附近淋巴结或身体其他部位的扩散。①原发肿瘤（T）：Tx，原发肿瘤无法评估；T0，无原发肿瘤的证据；Tis，原位癌；T1，肿瘤最大径≤20mm；T2，肿瘤最大径＞20 mm且≤50 mm；T3，肿瘤最大径＞50mm；T4，不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和（或）皮肤（溃疡或皮肤结节）。仅仅真皮浸润不纳T4范畴。②区域淋巴结（N）：Nx，区域淋巴结无法评估（如已被切除）；N0，无区域淋巴结转移；N1，同侧Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结转移，可活动；N2，同侧Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结转移，固定或融合；或有同侧内乳淋巴结转移临床征象，无腋窝淋巴结转移临床征象；N3，同侧锁骨下淋巴结（Ⅲ水平腋窝淋巴结）转移，伴或不伴有Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结转受累；或有同侧内乳淋巴结转移临床征象，并伴有Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结转移；或有同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴有腋窝或内乳淋巴结受累。③远处转移（M）：M0，无远处转移的临床或影像学证据；M1，通过传统的临床和影像学方法发现的远处转移，和（或）组织学证实超过0.2mm的远处转移。
（二）病理分期（pN）
pNx，区域淋巴结无法评估（如已被切除，或因病理研究未被切除）；pN0，组织学检查无区域淋巴结转移；pN1，微转移，或1～3个腋窝淋巴结转移，和（或）前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结转移，但无临床征象；pN2，4～9个腋窝淋巴结转移，或无腋窝淋巴结转移，但内乳淋巴结转移（有临床征象）；pN3，≥10个腋窝淋巴结转移，或锁骨下淋巴结（Ⅲ水平腋窝淋巴结）转移，或同侧内乳淋巴结转移（有临床征象），并有≥1个Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结转移，或＞3个腋窝淋巴结转移，且前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结微转移或宏转移，但无临床征象；或同侧锁骨上淋巴结转移。
（三）临床分期
0期，TisN0M0；ⅠA期，T1bN0M0；ⅠB期，T0N1miM0、T1N1miM0；ⅡA期，T0N1cM0、T1N1M0、T2N0M0；ⅡB期，T2N1M0、T3N0M0；ⅢA期，T0N2M0、T1N2M0、T2N2M0、T3N1M0、T3N2M0；ⅢB期，T4N0M0、T4N1M0、T4N2M0；ⅢC期，任何TN3M0；Ⅳ期：任何T、任何NM1。
（四）乳腺癌分子分型
见表3-2。
表3-2 乳腺癌的分型
注：aER、PgR表达及Ki-67增殖指数的判定值建议采用报告阳性细胞的百分比。b可考虑将20%作为PgR表达高低的判定界值（J Clin Oncol.2013；31：203-209）。cKi-67判定值在不同病理实验中心可能不同，可采用20%～30%或各检测实验室的中位值作为判断Ki-67高低的界值。
某些不满足Luminal-A型条件的激素受体阳性肿瘤（如ER阴性且PgR阳性），可认为是Luminal-B型。
六、治疗原则
乳腺癌应采用综合治疗原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。
（一）手术治疗
乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳房切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检（SLNB）和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。①乳房切除手术：适应证为TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且无手术禁忌，患者不具备实施保乳手术条件或不同意接受保留乳房手术；局部进展期或伴有远处转移的患者，经全身治疗后降期，亦可选择全乳房切除术。目前的乳房切除术已由改良根治术发展为保留皮肤的乳房切除+乳腺重建手术，两者治疗效果类似，但后者美容效果更好。此外，保留乳头乳晕的乳房切除术在临床上的应用也日趋广泛。②保留乳房手术：适用于患者有保留乳房意愿，乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘，并可获得良好的美容效果，同时可接受术后辅助放疗的患者。≤35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保留乳房时，应向患者充分交代可能存在的风险。③SLNB：能够准确地进行乳腺癌腋窝淋巴结分期，对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者，进行SLNB后，淋巴结阴性的患者可以免除腋窝淋巴结清扫，若SLNB阳性，可进行腋窝淋巴结清扫。④腋窝淋巴结清扫：腋窝淋巴结清扫的指征包括：临床腋窝淋巴结阳性且经穿刺/手术活检证实有转移的患者；前哨淋巴结阳性，且不符合ACOSOG Z0011入组标准的患者如T3期、超过2枚前哨淋巴结阳性，以及需全部乳腺切除者；近期不充分的腋窝淋巴结清扫；前哨淋巴结验证试验；SLNB失败；SLNB发现临床可疑的淋巴结；T4期；不能施行SLNB；SLNB后腋窝复发。⑤乳房修复与重建：乳腺癌改良根治手术后的乳房缺损与保留乳房术后的乳房畸形均需要整形外科进行再造和修复，且已成为乳腺癌完整治疗方案中不可或缺的一个重要组成部分。
（二）化疗
①手术后化疗，可减少癌灶转移复发，提高患者生存率。适用于浸润性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移者。对于腋窝淋巴结阴性而有高危复发因素者，也适合应用术后辅助化疗。②新辅助化疗，手术前化疗可使肿瘤缩小，再通过手术或放疗等治疗方法治愈肿瘤。适用于肿块较大（＞5 cm）、腋窝淋巴结转移、有保留乳房意愿但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳等患者。
（三）放疗
常与外科手术或化疗搭配使用，以减少肿瘤转移及复发，提高患者生存率。对晚期乳腺癌患者，有时也可考虑姑息性放疗。
（四）内分泌治疗
通过去除或阻断激素的作用，以阻止癌细胞生长。适合于激素受体（ER/PR）阳性的各期乳腺癌患者。
（五）靶向治疗
适用于HER2阳性的乳腺癌患者。
（六）免疫治疗
主要包括肿瘤疫苗治疗、细胞因子治疗、单克隆抗体治疗和过继性治疗等。
（罗忆泓）