甲状腺癌
甲状腺癌是临床上常见的恶性肿瘤。按照组织学特征，起源于甲状腺滤泡细胞可以分为分化型甲状腺癌和未分化甲状腺癌，约占所有甲状腺癌的95%。分化型甲状腺癌包括乳头状甲状腺癌和滤泡型甲状腺癌。未分化甲状腺癌预后差。起源于甲状腺滤泡旁C细胞的恶性肿瘤称为甲状腺髓样癌，约占所有甲状腺癌的3%，其分为散发性髓样癌、家族性髓样癌、多发性内分泌肿瘤（MEN）。近年来，甲状腺癌发病率逐年上升，其中一个原因可能与检查设备的进步、检出率增加有关。
一、临床表现
早期、较小的甲状腺癌症状不明显，通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。往往是体检时被发现。典型表现为颈前区甲状腺内发现肿块，可以单发结节或多发结节，随着肿瘤增大，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。有些患者因颈部淋巴结肿大来就诊，检查发现甲状腺肿块。肿瘤侵犯喉返神经、气管或其他周围器官时可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起霍纳综合征（Horner综合征），以及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺，从而引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。
二、体格检查
查体可发现甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定并逐渐增大、质地硬、边界不清，初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移，可触及颈部淋巴结肿大。
三、辅助检查
（一）实验室检查
大多数患者血液检查并无特殊，促甲状腺激素、甲状腺激素、甲状腺球蛋白、降钙素、甲状腺素结合力等项目检查可在正常范围，检测血清降钙素水平有助于髓样癌的诊断。
（二）影像学检查
超声检查是诊断甲状腺肿物性质的首选方法，可以发现触诊难以发现的较小肿物，甲状腺结节可以根据甲状腺超声的检查结果进行TI-RADS分级，分为0～6级（具体见附录）。CT、MRI主要用于了解甲状腺癌侵犯范围和转移情况。甲状腺核素扫描为冷结节。
（三）甲状腺穿刺活检(https://www.daowen.com)
在超声引导下行针吸细胞学检查或穿刺组织学检查，用于判断肿物的良恶性。
四、诊断和鉴别诊断
对所有甲状腺的肿块，无论年龄大小、单发还是多发，包括质地如何，均应提高警惕。诊断主要根据临床表现，若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。结合B超、核素扫描、针吸细胞学检查等，确定肿物性质。有的患者甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌患者应排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤（MEN-2）的可能，对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时应注意。
五、治疗原则
甲状腺癌的治疗原则为以手术为主的综合治疗。治疗方法主要取决于患者的年龄、肿瘤的病理类型、病变的程度及全身状况等。以手术为首选，术后辅以内分泌治疗，必要时选用放、化疗在内的综合治疗。
（一）手术治疗
手术是治疗甲状腺癌主要方法，包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。不论病理类型如何，只要有手术指征就应尽可能手术切除。对分化好的乳头状癌或滤泡癌应行手术治疗，手术范围与肿瘤大小、病理类型和分期有关，可行单侧腺叶+峡部切除或甲状腺全切除术，以及中央区淋巴结清扫，如合并颈侧区淋巴结转移则行颈淋巴结清扫术。分化好的乳头状癌或滤泡癌即使是术后局部复发者也可再次手术治疗。髓样癌手术是治疗的有效手段，应行甲状腺全切除术，有淋巴结转移时行颈清扫手术。大多数未分化癌患者来诊较晚，失去根治性或姑息性的治疗机会。有时手术目的仅仅是解决呼吸道梗阻，仅做气管切开。对少部分原发肿瘤较小的病例，尽量给予切除，然后行气管切开或气管造瘘，术后给以放疗及化疗，部分患者有一定疗效，可获完全缓解。
（二）内分泌治疗
甲状腺癌患者术后应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。
（李 鹤 吴国豪）