皮肤游离移植术和皮瓣转移术
皮肤游离移植术
皮肤游离移植术又称皮片移植术或游离植皮术。皮肤组织自母体断离后移植到缺损区重新建立血液循环而存活。根据移植皮肤的厚度，它常分为刃厚、中厚和全厚皮片。刃厚皮片（表层皮片）包括表皮层和部分真皮乳头层。皮片最薄易成活，但移植后质地、外形、色泽均欠佳。中厚皮片包括表皮层和部分真皮层，其成活能力、质地、色泽介于表层皮片与全厚皮片之间，兼有后两者的优点，临床应用最为广泛。全厚皮片包括皮肤全层，成活后质地、色泽好，但其取皮量受限。
裸露的骨面、肌腱、韧带、重要的血管神经上不宜直接植皮。游离植皮的适应证极为广泛，包括各种新鲜及肉芽创面。应根据创面的性质、各种皮片的性能、供受区条件及患者全身一般情况和局部条件综合考虑，灵活应用。皮片可用解剖刀片、剃须刀片、滚轴刀或取皮机切取。皮片移植后早期依靠创面渗出维持营养，最终形成血管联系建立血供。
皮瓣转移术
皮瓣指包括皮肤及其附着的皮下脂肪层所组成的组织块。在其形成转移过程中有一部分与供区保持蒂连，又称为皮肤的带蒂移植。通过此蒂可完全维持皮瓣的血供和营养，待2～3周后皮瓣与受区逐渐建立血液循环后可以将蒂切断。有些皮瓣也可以不必断蒂。蒂部含知名血管的称为带血管蒂皮瓣或轴型皮瓣。以吻合血管的方式即时建立血供的皮瓣特称为吻合血管的游离皮瓣，常简称为游离皮瓣。
一、皮瓣转移术的适应证
①皮瓣包含皮下脂肪，有一定厚度和组织量，且带有自身血液供应，可用于修复凹陷性缺损、覆盖保护裸露的深部重要组织如肌腱、血管、神经、骨面、关节或贴近骨面的不稳定瘢痕、溃疡或为下一步肌腱、血管、神经、骨关节修复准备软组织条件。可用于改善局部血运及营养状态。②血运贫瘠的部位，如放射性溃疡、压疮及由于神经血管因素致的溃疡等，可通过皮瓣增加局部血运。③皮瓣能耐受压力及负重，常用于修复足底或指端。皮瓣有一定的组织量，且可包含骨、软骨等其他组织，是器官再造的基础材料。皮瓣还常作为覆盖组织修复洞穿性缺损，有时还用来制作衬里组织。
二、皮瓣的分类
（一）任意皮瓣
皮瓣蒂部无知名血管，依靠肌皮血管或皮肤皮下组织的血供。蒂部的位置多不受限制。
（二）局部皮瓣（邻近皮瓣）
利用皮肤的弹性和松动性将皮肤皮下组织转移重新配置达到修复缺损的目的。皮瓣取自缺损适的边缘或邻近部位，色泽、厚薄、质地与受区基本相同，修复效果较为理想。
（三）邻位皮瓣
取自缺损邻近部位的皮瓣。转移时，皮瓣的蒂部一般需要较大限度的折曲或旋扭，但不需用肢体携带。
（四）远位皮瓣(https://www.daowen.com)
缺损部位邻近缺乏适当的组织以供修复缺损时必须应用距离较远的组织来修复，如交臂皮瓣、交腿皮瓣等，这供、受区之间有一段正常皮肤间隔，待支持组织与受区建立血供后必须断蒂。
（五）管状皮瓣
将皮瓣两侧边相对缝合呈管状，故又称为皮管。皮管可修复距离较远的大面积缺损且转移过程中无暴露创面，感染的机会大大减少。其缺点是皮管在形成、转移和修复是过程中需要多次手术，整个疗程时间太长。随着吻合血管的游离皮瓣的广泛应用，皮管的适应证已日渐减少。
（六）轴型皮瓣
以某些知名血管（动脉及其伴行静脉）为轴形成的皮瓣称为轴型皮瓣。如切断皮肤仅余供养血管作蒂时又称岛状皮瓣。因皮瓣内包含知名血管，其血液供应更为充分。不同于传统的任意皮瓣，轴型皮瓣的范围不受传统皮瓣长宽比例的限制，而且易成活，抗感染力强，转移更灵活，手术多可一次完成。与游离皮瓣相比轴型皮瓣不需吻合血管，手术操作简便、安全，成功率高。因此，轴型皮瓣在临床上应用广泛。
三、几种较为特殊的皮瓣
（一）皮下蒂皮瓣
其为一种任意皮瓣，在完全切开皮肤而以皮下组织为蒂。常用于修复面部、指端小缺损。
（二）瘢痕皮瓣
某些瘢痕皮肤其皮下的血供仍属正常，以此瘢痕皮肤形成的皮瓣又称瘢痕皮瓣。多用于大面积烧伤后患者供区皮源缺乏时，可利用瘢痕皮瓣修复松解挛缩瘢痕后的创面，仍有较好的效果。
（三）筋膜皮瓣
此种皮瓣包括皮肤、皮下组织和深筋膜。深筋膜上下均有血管网并与皮下血管网广泛交通，故筋膜皮瓣较一般皮瓣血供更为丰富，在头面部血运丰富的部位其长宽比例可达3∶1～4∶1，旋转角度可以增大达180°。筋膜皮瓣亦无肌皮瓣之臃肿。如颈胸部筋膜皮瓣、小腿内、外、后侧筋膜皮瓣用于修复颈部、小腿胫前区、膝部缺损。因血供丰富也适用于修复深部组织缺损、骨髓炎及慢性溃疡等。
（四）真皮下血管网薄皮瓣
真皮下血管网薄皮瓣是一种带蒂的任意皮瓣或轴形皮瓣，但将皮下脂肪层予以修薄，仅余3～5 mm，而保留真皮下血管网，故移植后皮瓣不臃肿，外形及功能均较传统皮瓣和皮片移植为佳。真皮下血管网薄皮瓣既有通过蒂部的早期血供，又有密集丰富的血管网，易与受区基底和创缘的微小血管自然吻接，皮瓣血供建立较快，同时因减轻了皮肤脂肪组织的供血负担，皮瓣更易成活，断蒂时间可以提早到5～8天。真皮下血管网薄皮瓣的长宽比例也可打破传统任意皮瓣的限制，在1∶1～2∶1或以上。目前对真皮下血管网薄皮瓣的成活机制、技术和适用范围还在进行深一步的研究。
（葛怡宁 杨燕文）