三、局部浸润麻醉

1.适应证　开放性伤口修复、皮肤手术、脓肿引流、清除皮肤异物、血管通路操作及腰椎穿刺等。

2.禁忌证　充分镇痛所需的麻醉药量超过最大安全总剂量；患者使用局部麻醉药出现过全身性荨麻疹或全身性过敏反应，并且未经专科医师评估。

3.局部麻醉药的选择与最大安全剂量　见表2-7。

表2-7　局部麻醉药的选择与最大安全剂量

下列情况不应使用含肾上腺素的局部麻醉药：患者有较大伤口，且伴有甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、严重高血压及冠状动脉疾病；指（趾）循环受损患者行指（趾）麻醉；狭角性青光眼患者行眶周浸润；患者对儿茶酚胺敏感；患者正在使用鲁拉西酮或麦角生物碱类药物。(https://www.daowen.com)

4.操作技术　适用于完整皮肤或清洁伤口。①对于撕裂伤，应确保伤口远侧区域无神经及血管损伤。②向患者及儿童患者的照料者解释操作。③使用聚维酮碘、氯己定溶液或其他类似的抗菌制剂清洁浸润部位，然后自然晾干或用无菌纱布拭干。④对于开放性伤口，先向创面滴入数滴麻醉药，然后迅速将针头穿过创缘而非完整皮肤，以插入皮下层；对于完整皮肤，快速进针穿过皮肤到达皮下层。⑤缓慢注入少量麻醉药，可缓慢进针也可一边退针一边给药，无需每次推药前回抽，除非麻醉处与重要血管相邻。⑥通过前次注射的皮肤或创伤再次进针，对毗邻部位进行麻醉，直至浸润需要麻醉的全部区域。⑦使用注射器针头或其他锐器测试皮肤或创缘的麻醉是否充分。

5.并发症　局部麻醉药中毒、肾上腺素相关并发症、血管迷走性晕厥及局部麻醉药引起的变态反应（罕见）。

6.局部麻醉药中毒的识别与处理

（1）识别：在使用了大量局部麻醉药或有可能发生局部麻醉药意外入血的情况下，出现下列临床表现应高度怀疑局部麻醉药全身毒性反应：①意识突然丧失，伴或不伴强直阵挛发作；②循环系统，可能发生窦性心动过缓、传导阻滞、心脏停搏或室性心动过速。

（2）处理：①停止注射局部麻醉药。②保护气道，给纯氧，必要时进行气管内插管控制气道，避免低氧血症和高碳酸血症。③抑制抽搐，可选用咪达唑仑或异丙酚，小剂量逐渐增加至有效控制抽搐。④对循环衰竭患者使用容量复苏以及正性肌力药和血管活性药维持血流动力学稳定。⑤治疗心律失常，使用胺碘酮治疗室性心律失常，药物治疗无效的室性心动过速考虑电复律。⑥如发生心搏骤停立刻启动心肺复苏流程。⑦尽快开始使用20%脂肪乳：1.5 mL/kg或100mL（成人）负荷剂量静脉推注，之后0.25 mL/（kg·min）静脉持续输注，总量不超过8mL/kg。

（范　羽）