四、肠内营养
1.定义及适应证 肠内营养（EN）是指通过胃肠道途径提供营养的方式。肠内营养适应证取决于患者胃肠道是否具有吸收和利用所提供的各种营养素的能力，以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂，只要具备上述两个条件，当患者因疾病或治疗等原因无法正常经口摄食，或摄食量不足以满足机体合成代谢需要时，均可采用肠内营养。
2.肠内营养制剂 肠内营养制剂根据其组成可分为非要素型、要素型、组件型及疾病专用型制剂四类。
（1）非要素型制剂：也称整蛋白型制剂，该类制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，适于胃肠道功能良好患者，是应用最广泛的肠内营养制剂。
（2）要素型制剂：是氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，适合于胃肠道消化、吸收功能部分受损患者。
（3）组件型制剂：是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，可对完全型肠内营养制剂进行补充或强化，以适合某些患者的特殊需要。它主要有蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件等。
（4）疾病专用型制剂：是根据不同疾病特征设计的针对特殊患者的专用制剂。它主要有糖尿病、肝病、肿瘤、婴幼儿、肺病、肾病、创伤等专用制剂。
肠内营养制剂有粉剂及溶液两种，临床上应根据各种制剂的特点、患者的病情进行选择，以达到最佳的营养效果。
3.输注途径 肠内营养方式有口服营养补充（ONS）和管饲两种方式。ONS是以增加口服营养摄入为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂等制剂加入饮品和食物中经口使用。一般来说，对于消化道功能正常或具有部分消化道功能患者，如果普通饮食无法满足能量需求时应优先选择ONS。对于ONS无法达到能量及蛋白质目标量，或无法经口进食患者，应选择通过管饲进行肠内营养。
肠内营养的输入途径有口服、鼻胃/十二指肠置管、鼻空肠置管、胃造口、空肠造口等，具体投给途径取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能。
（1）鼻胃/十二指肠置管、鼻空肠置管：通过鼻胃或鼻肠置管进行肠内营养简单易行，是临床上使用最多的管饲喂养方法。鼻胃置管喂养优点在于胃容量大，对营养液的渗透压不敏感，适合于各种完全性营养配方，缺点是有反流与吸入气管的风险。鼻十二指肠置管和鼻空肠置管喂养是将喂养管分别放置入十二指肠和空肠内，减少了反流风险。鼻胃或鼻肠置管喂养适合于需短时间（＜2周）营养患者，长期置管可出现咽部黏膜红肿、不适，呼吸系统并发症增加。
（2）胃或空肠造口：常用于需要较长时间进行肠内喂养患者，具体可采用手术造口或经皮内镜辅助胃/空肠造口，后者无需麻醉与手术、操作简便、创伤小等优点。(https://www.daowen.com)
4.输注方式 肠内营养输注方式有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经泵输注三种。
（1）一次性投给：将配好的营养液或商品型肠内营养液用注射器缓慢注入喂养管内，每次200 mL左右，每日6～8次。该方法常用于需长期家庭肠内营养的胃造口患者，因为胃容量大，对容量及渗透压的耐受性较好，使用简便。
（2）间歇性重力输注：将配制好的营养液经输液管与肠道喂养管连接，借重力将营养液缓慢滴入胃肠道内，每次250～400mL，每日4～6次。此法优点是患者有较多自由活动时间，类似正常饮食。
（3）连续性经泵输注：应用输液泵12～24小时均匀持续输注，该方式胃肠道不良反应相对较少，营养效果好。
肠内营养液输注应循序渐进，开始时采用低浓度、低剂量、低速度，随后再逐渐增加营养液浓度、滴注速度及投给剂量。一般第1日用1/4总需要量，营养液浓度可稀释1倍。如能耐受第2日可增加至1/2总需要量，第3、4日增加至全量，使胃肠道有逐步适应、耐受肠内营养液过程。开始输注时速度一般为25～50mL/h，以后每12～24小时增加25mL/h，最大速率为125～150mL/h。输入体内的营养液的温度应保持在37℃左右，过凉易引起胃肠道并发症。
5.并发症及防治 常见有机械性并发症、胃肠道并发症、代谢性并发症及感染性并发症。
（1）机械性并发症：主要有鼻、咽及食管黏膜损伤，以及喂养管堵塞、喂养管拔出困难、造口并发症等。
（2）胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、肠痉挛等症状是常见的消化道并发症，这些症状大多数能够通过合理的操作来预防和及时纠正、处理。
（3）代谢性并发症：主要有水、电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调异常，糖代谢异常，微量元素、维生素及脂肪酸缺乏，各脏器功能异常。
（4）感染性并发症：主要与营养液误吸和营养液污染有关。吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症，常见于幼儿、老年患者及意识障碍患者。防止胃内容物潴留及反流是预防吸入性肺炎的重要措施，一旦发现误吸应积极治疗。