急性胰腺炎
急性胰腺炎（AP）是指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的、以胰腺局部炎症反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的急腹症。近年来，急性胰腺炎的发病呈逐年增加趋势。急性胰腺炎的病因众多，在我国，胆石症仍是急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒。高甘油三酯血症及酒精性急性胰腺炎更常发生于年轻男性患者，老年患者以胆源性居多。其他较少见原因包括药物、ERCP术后、高钙血症、感染、遗传、自身免疫疾病和创伤等。
一、临床表现
（一）急性腹痛
急性腹痛为主要症状，常位于上腹部正中偏左，胆源性者开始于右上腹，后来亦转至正中偏左，并向左肩、左腰背部放射。严重时两侧腰背部都有放射痛。
（二）腹胀
常与腹痛同时存在，是多数急性胰腺炎患者的共有症状，严重时可表现为腹内高压（IAH）或腹腔间隔室综合征（ACS）。
（三）恶心、呕吐
发作早，频繁，呕吐后腹痛不能缓解。
（四）发热
在急性胰腺炎的早期，只有中度发热，约38℃。胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者，可有高热、寒战。胰腺坏死有感染时，高热为主要症状之一。
（五）黄疸
部分患者可出现黄疸，但程度一般较轻，多见于胆源性胰腺炎。
二、体格检查
轻型急性胰腺炎患者临床体征较轻，仅有上腹正中偏左有压痛。重型病例典型体征有：①腹部，腹膜刺激征，如压痛、反跳痛及肌紧张。腹膜炎可局限于上腹部，或延及全腹部，左侧腰背部多有饱满及触痛；肠胀气，肠鸣音减弱；移动性浊音；左侧胸腔反应性渗出液；皮肤青紫色改变，如Grey-Turner征（腰部皮肤），Cullen征（脐周皮肤）。②全身，发热，体温通常超过38.5℃，呼吸急促，出现休克表现，心动过速，血压下降。重症胰腺炎可出现多器官功能衰竭表现。呼吸衰竭主要表现为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），循环衰竭主要表现为心动过速、低血压或休克，肾衰竭主要表现为少尿、无尿和血清肌酐升高。胰性脑病表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等。
三、辅助检查(https://www.daowen.com)
（一）实验室检查
血、尿淀粉酶：诊断急性胰腺炎的主要手段之一，血、尿淀粉酶超过正常值上限3倍才有诊断价值。血清淀粉酶在发病2小时后开始升高，24小时达高峰，可持续4～5日。尿淀粉酶在急性胰腺炎发作24小时后开始上升，持续1～2周，下降缓慢。血清CRP＞150 mg/L常提示胰腺组织坏死。血钙水平明显降低，常预示病情严重。当PaO2下降到60mmHg以下，应考虑为ARDS的可能。
（二）影像学检查
超声检查可了解患者是否存在胆囊和胆道结石，同时可以初步判断胰腺组织形态学的变化。CT检查有助于急性胰腺炎起病初期明确诊断。胰腺增强CT可精确判断胰腺坏死和渗出的范围，并判断胰腺外并发症是否存在。MRI对于急性胰腺炎的诊断价值并不优于CT，可通过MRCP判断有无胆胰管梗阻。ERCP和EUS对急性胰腺炎的诊治均有重要作用。EUS主要用于诊断，尤其对于鉴别诊断恶性肿瘤和癌前病变（如壶腹部肿瘤、胰腺囊性肿瘤、微小结石病等）有重要意义。ERCP主要用于治疗，但对于一些少见病因（如Oddi括约肌功能障碍等）有辅助诊断的作用。
四、诊断
确诊急性胰腺炎至少需要符合以下3项标准中的2项：①与急性胰腺炎相一致的腹痛症状；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶≥正常值上限的3倍；③符合急性胰腺炎的影像学特征。严重程度分级：①轻度急性胰腺炎（MAP），不伴有器官功能障碍及全身并发症，通常在1～2周恢复，病死率极低。②中重症急性胰腺炎（MSAP），伴有一过性的器官肝衰竭（48小时内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭。早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，病死率增高。③重度急性胰腺炎（SAP），伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时以上，不能自行恢复的呼吸、心血管或肾衰竭，可累及一个或多个脏器）。
五、治疗原则
（一）轻型胰腺炎多采用非手术治疗
尽量减少胰液分泌，防止感染，防止向重症发展。轻型保守治疗可痊愈，重症急性胰腺炎保守治疗不能改善，反而恶化，需考虑手术治疗。具体措施包括：①禁食、胃肠减压。②液体复苏，维持患者血流动力学，改善胰腺的微循环。③抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用，生长抑素、质子泵抑制剂、蛋白酶抑制剂。④镇痛和解痉。⑤脏器功能的维持与替代。⑥预防、治疗感染。⑦胆源性胰腺炎的内镜治疗，怀疑或已证实的胆源性胰腺炎患者，如符合重症指标和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张者，可行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）。
（二）重症急性胰腺炎治疗方案
①急性反应期，先非手术治疗，监测循环和器官功能变化。如72小时迅速进展属暴发性急性胰腺炎，手术引流，行网膜囊、胰周、腹膜后间隙减压，灌洗引流。②全身感染期，支持治疗，应用抗生素，针对坏死感染病灶行清除术和局部灌洗引流。③腹膜后残余感染期，窦道造影，残腔扩创引流。
（三）局部并发症的治疗
①急性液体积聚，多自行吸收。②胰腺及胰周组织坏死，坏死感染者，需清除坏死组织，局部灌洗引流。③急性胰腺假性囊肿，直径小于6 cm者，随访观察；增大或感染者需外引流；持续不缩小需内引流（内镜支架或手术）。④胰腺脓肿，手术引流。
（韩 序）