盆底疝

一、会阴疝

会阴疝由于发生机制的不同，又分为先天性、原发性和继发性。根据会阴疝的发生部位不同，又分为前会阴疝、中会阴疝和后会阴疝，是根据疝发生在会阴横肌前后命名的。原发性会阴疝主要见于女性患者（是男性患者的5倍），主要发生在40～60岁的患者，发生会阴疝的高危因素包括妊娠、肥胖和腹水等。前会阴疝几乎都见于女性，穿过尿生殖膈从大阴唇突出后会阴疝则穿过肛提肌，表现为坐骨直肠窝的肿块。继发性会阴疝通常见于盆腔大手术之后，比如经会阴前列腺手术、盆腔清扫、直肠癌手术、骶骨切除手术等。会阴疝的临床表现为通过会阴部突出的包块，通常患者并没有明显不适，包块可以回纳，患者站立位时包块明显，体检可以发现会阴部的缺损及大小。有时会阴疝伴有疼痛不适、尿痛，可有肠梗阻表现，这时具有手术指征。会阴疝的内容物通常是小肠、结肠或网膜，也有其他少见情况，如膀胱憩室。手术方面，包括经腹开放入路手术、经会阴入路手术、腹腔镜会阴疝修补术及联合手术等。

二、闭孔疝

闭孔疝一般发生在消瘦、有多次生产史、70岁左右的老年女性患者。90%的闭孔疝患者是以肠梗阻为首发表现，并且先前没有外科手术史。患者表现为大腿内侧终痛，屈曲位会缓解，过伸、内收成者内旋时疼痛加重。很多患者在手术中才确诊。闭孔疝的术前确诊往往比较困难，因为体检难以触及痛肿块，症状也不典型。延误诊断会导致肠切除率增加，并发症和死亡率的增加。CT检查可以早期发现和诊断闭孔疝。一旦诊断确立，闭孔疝应尽早手术治疗。(https://www.daowen.com)

有急性肠梗阻表现时，宜选择开放手术（脐下正中切口），遵循肠梗阻手术的原则，而此时闭孔疝可以直接用不可吸收线缝合，仅在污染不重时可在腹膜外放置补片或网塞；而TAPP闭孔疝修补术的建立气腹和穿刺孔布局与TAPP腹股沟症修补术相同；TEP闭孔疝修补术采用与腹股沟疝TEP同样的方法。

三、坐骨疝

腹腔脏器或组织经坐骨大孔或者坐骨小孔脱出形成的疝，称为坐骨疝。坐骨疝临床极为罕见，多发生在中年以后的妇女，尤以经产妇女为主，1/3的患者为60岁以上人群，男性虽有发生，但更为少见。高危因素包括：BMI的突然降低、患者合并肿瘤或合并其他部位腹外疝存在，以及多胎妊娠等。根据解剖部位，坐骨疝可以发生在梨状肌上、梨状肌下或棘韧带以下。坐骨疝的内容物可以是卵巢、小肠、膀胱或结肠等。坐骨疝的临床症状不典型，有的患者在坐骨大、小孔区出现压痛，有时伴有臀上或臀下神经或坐骨神经痛，有的以臀部肿块就诊，有些坐骨疝患者会发生肠梗阻，或者无法缓解的疼痛，甚至泌尿系统症状。坐骨疝的诊断通常需要借助影像学检查，包块CT或MRI，对于慢性盆腔疼痛的患者，甚至需要腹腔镜探查才能明确诊断。直肠指检或经阴道检查有时能扪及坐骨区域包块，有助于诊断。坐骨疝需要采用外科手术治疗。尚没有标准的手术方式，一般采用开放手术，包括经腹入路、经臀部入路及两者结合。

（董瑞朝）