四、治疗原则

积极手术治疗能够明显降低死亡率。切除坏死组织，冲洗，充分引流，必要时可分别在颈部、纵隔和胸膜腔内放置多根引流管。不同部位的脓肿需要不同的切口。

（一）前上纵隔脓肿

采用胸骨切迹上横切口或胸锁乳突肌前缘切口。一旦发现感染超过第4胸椎或隆嵴水平，应当另外经侧胸切口进行引流。

（二）胸骨切开引起的纵隔脓肿

可从剑突下引流，同时经胸骨上凹置管冲洗。一般需要避免行胸骨正中切口，以免增加胸骨骨髓炎的危险。

（三）已经发生骨髓炎的患者(https://www.daowen.com)

可以对胸骨行清创后使用转移大网膜或带蒂肌瓣，以改善局部血运并清除空腔。清创时需要清除钢丝、缝线等异物，切除坏死和感染组织，必要时可用电刀烧灼或摆锯修整胸骨切缘，胸骨后和胸骨前皮下软组织内放置引流。

（四）后纵隔脓肿

取后外侧切口进行引流。

早期小的食管瘘口或穿孔可以直接缝合并以肋间肌或心包覆盖。严重食管穿孔或吻合口瘘患者可行食管造口或切除原吻合口后行食管旷置，远端行胃造瘘或空肠造瘘，留待二期重建。微创技术比如胸腔镜用于纵隔引流仍有争议，因为考虑到纵隔的间隙打开可能不够彻底，目前多用于局限于后纵隔的脓肿，对全身情况差、需要双侧胸腔引流的患者能够减少创伤。引流管需要经常检查，以免被坏死脱落组织堵塞。引流时间不少于3周。引流不畅有时需要再次手术。

（苏　锋　尹　俊）