急性化脓性胆管炎
急性化脓性胆管炎，又称急性梗阻性化脓性胆管炎，多数继发于胆管结石、胆管良性或恶性狭窄、胆管内放置支撑管、经导管胆管内造影和ERCP术后等。胆管不完全性阻塞或梗阻，使胆汁淤积，继发细菌感染导致急性梗阻性化脓性胆管炎。急性化脓性胆管炎是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病，起病急，进展快，应引起临床医师高度关注。
一、临床表现
急性化脓性胆管炎的典型临床表现是Charcot三联征，即高热、寒战和黄疸，在三联征的基础上，如果患者出现休克和中枢抑制，又称为Reynolds五联征。值得注意的是，不同病因的急性胆管炎有其各自的临床特点，肝外胆管结石的患者多有典型的三联征表现，肝内胆管结石的患者以反复高热为主，腹痛和黄疸的发生率较低，肿瘤患者则以发热和黄疸多见。临床上胆管炎患者中仅有不到50%的患者表现为典型的三联征，而5%的患者中有中毒性胆管炎的五联征表现。总体来说，本病起病常急骤，突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛，一般呈持续性。发热是最常见的临床症状，绝大多数患者表现为弛张热或伴有寒战，体温可超过40℃，常伴恶心、呕吐。约80%的患者可出现显著黄疸，黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。当患者出现烦躁不安、意识障碍、昏睡甚至昏迷等中枢神经系统抑制表现，同时有血压下降现象时，往往提示患者已发生败血症和感染性休克，是病情危重的一种表现。
二、体格检查
体温常呈弛张热，持续在39～40℃或以上，脉搏细而快、血压降低、皮肤及巩膜黄染、上腹或右上腹压痛、肌紧张、Murphy征阳性，部分患者可在右上腹触及肿大的胆囊。病情向严重阶段发展，患者表现为烦躁不安、呼吸急促、血压下降、脉搏快而弱、少尿、嗜睡、神情淡漠、昏迷等感染性休克症状。
三、辅助检查
（一）实验室检查
血常规检查白细胞计数升高，中性粒细胞升高，胞质内可出现中毒颗粒。血小板计数降低，表示预后严重，凝血酶原时间延长，肝功能有不同程度受损。肾功能受损、低氧血症、失水、酸中毒、电解质紊乱也较常见，血培养常有细菌生长。
（二）彩超
可显示胆管扩大范围和程度，了解胆道梗阻的部位和病变性质，以及肝内胆管扩张等情况，对诊断很有帮助。
（三）CT
可显示肝胆管扩张、结石、肿瘤、肝脏增大、肝脓肿、萎缩等征象，对合并急性重症胰腺炎有较好诊断价值。
（四）MRI(https://www.daowen.com)
可显示肝内胆管树的全貌、阻塞部位和范围。
（五）经内镜逆行胆管引流（ERBD）和经皮肝穿刺引流（PTCD）
既可确定胆道阻塞的原因和部位，又可做应急的减压引流同时做应急的减压引流。
四、诊断
根据临床表现中有典型的腹痛、寒战高热和黄疸的三联征，即可诊断急性化脓性胆管炎，部分患者还可出现感染性休克症状。如果患者本身有胆囊结石、胆管结石等疾病，有反复胆道感染、急性发作的既往病史，更有助于诊断的确立。实验室检查及影像学检查可进一步辅助明确诊断。少数患者，如肝内胆管结石并发的急性梗阻性化脓性胆管炎，可仅出现发热，而腹痛和黄疸可轻微或完全不出现，应引起重视。化脓性胆管炎不能满足于该病的诊断，而是要确定该病所处的发展阶段、严重程度、病变范围和胆管梗阻的准确部位，以便确定治疗方案。
五、治疗原则
解除胆管梗阻，减压胆管，保证胆管通畅性，积极抗感染治疗，预防休克。
（一）非手术治疗
主要包括抗感染治疗、纠正休克，保持电解质平衡及保肝治疗，适用于早期轻症胆管炎或病情较轻的患者，具体措施包括解痉镇痛、应用广谱抗生素抗感染和利胆药治疗。
（二）手术治疗
主要包括ERCP鼻胆管引流术或胆管切开引流术，主要适合于病程进展快、较严重患者。①内镜下胆道引流和减压，是治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的重要方法，尤其适用于年老体弱不能耐受手术或已行多次胆道手术的患者，在情况理想时还可同时取石，使感染过程完全得以控制。②对病情一开始就较严重、进展快，特别是黄疸较深的病例，又不具备内镜下胆道引流和减压的条件时因直接施行手术引流，行胆管切开探查和T形管引流术，引流管必须放在胆管梗阻的近侧。如果病情条件允许，可切除有结石和炎症的胆囊。如有休克存在，应先采取积极抗休克治疗，待病情稳定或好转后进行后续相应的治疗。
（吴国豪）