四、治疗

1.治疗原则　首先应根据引起休克的原因采取积极的治疗措施是抗休克治疗成功的关键，如创伤的制动、活动性大出血的控制。同时保证呼吸道通畅，及早建立静脉通路以便液体复苏和药物使用，给予鼻导管或面罩吸氧，必要时气管插管。采取头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°的体位，以增加回心血量，注意保温，酌情给予镇痛剂。外科疾病引起的休克，大多存在需手术处理的原发病灶，如内脏大出血、坏死肠袢、消化道穿孔、腹腔脓肿、急性化脓性胆管炎、张力性气胸等。应在尽快恢复有效循环血量后，及时对原发病灶做手术处理，或在积极抗休克的同时行手术治疗，休克才能纠正。

2.补充血容量　积极补充血容量是纠正组织低灌注和缺氧的关键，也是纠正休克的基础。可在连续监测动脉血压、尿量和中心静脉压（CVP）的基础上，结合患者皮肤温度、末梢循环、脉率及毛细血管充盈时间等情况，判断所需补充的液体量。容量复苏首选平衡盐溶液，对于出血性休克患者，可以联用胶体快速补充循环血量以维持血浆渗透压，在急性失血超过总量的30%或者血红蛋白低于70g/L时，可输入血制品，血浆与红细胞的比例为1∶1。对于脓毒性休克患者，液体复苏应先输注平衡晶体溶液，后期适当使用白蛋白作为胶体补充血容量可取得较好效果。液体复苏目标应根据不同的休克原因而定，一般早期需补液速度较快以改善有效循环血量，随后应根据收缩压、MAP、尿量、精神状态和皮肤表现调整补液速度和量，过度补充血容量会增加心脏负担，导致肺水肿，影响复苏效果。

3.纠正酸碱平衡失调　休克状态下由于组织灌注不足和细胞缺氧，可出现不同种类的酸碱平衡失调，其中以代谢性酸中毒最常见。轻度酸中毒常可缓解，不主张早期使用碱性药物。严重代谢性酸中毒时可应用5%碳酸氢钠加以纠正。

4.血管活性药物　血管活性药物的使用应建立在充分液体复苏的前提下，以维持有效组织灌注和改善微循环。血管活性药物可分为血管收缩剂和血管扩张剂两大类。常见的用于抗休克治疗的血管活性药物有肾上腺能受体激动剂，由于起效快、作用强、半衰期短的特点，在使用中易于调整剂量，常作为血管收缩剂的首选。①去甲肾上腺素：目前推荐其作为大多数类型休克治疗的首选，能兴奋心肌、收缩血管、升高血压及增加冠状动脉血流量，但作用时间短。常用量为0.1～2.0μg/（kg·min）。②垂体后叶素：联合使用垂体后叶素可减少去甲肾上腺素的量和维持MAP，常用剂量是0.02～0.04U/min。③多巴胺：多巴胺具有多种作用，包括兴奋α、β1受体和多巴胺受体等作用。抗休克时主要取其强心和扩张内脏血管的作用，采取小剂量[＜10μg/（kg·min）]，可作为部分休克患者治疗的药物之一。④多巴酚丁胺：多巴酚丁胺对心肌的正性肌力作用较多巴胺强，能增加心排出量，降低肺毛细血管楔压，改善心泵功能。起始剂量为2.5～3μg/（kg·min）。(https://www.daowen.com)

5.强心药物　如去乙酰毛花苷（西地兰），有增强心肌收缩力、减慢心率的作用。若充分扩容后动脉压仍低，且中心静脉压已超过15cmH2O时，提示存在心功能不全，此时可经静脉注射去乙酰毛花苷。首次剂量为0.4 mg，有效时可再给予维持量，使达到快速洋地黄化（0.8mg/d）。

6.糖皮质激素　糖皮质激素在顽固性休克，即经充分补液复苏及使用2～3种血管活性药物仍不能维持循环功能时可以使用。通常使用氢化可的松200 mg持续泵注6小时或50mg静脉注射，每6小时1次。主张早期使用，一般只用1～2日，在血流动力学稳定后即应停止。

（吴国豪）