肠梗阻
任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻，是常见的外科急腹症。肠梗阻不但可引起肠管本身解剖和功能上的改变，还可导致全身性的生理紊乱，严重时可危及生命，临床表现复杂多变。
一、分类
对肠梗阻的分类是为了便于对病情的认识、指导治疗和对评估预后，通常有下列几种分类方法。需要强调的是，肠梗阻的分类是从不同角度来考虑的，但并不是绝对孤立的。例如，肠扭转可既是机械性、完全性，也是绞窄性、闭襻性。不同类型的肠梗阻在一定条件下可以转化，如单纯性肠梗阻治疗不及时，可发展为绞窄性肠梗阻。机械性肠梗阻近端肠管扩张，最后也可发展为麻痹性肠梗阻。不完全性肠梗阻时，由于炎症、水肿或治疗不及时，也可发展成完全性肠梗阻。
（一）按病因分类
①机械性肠梗阻，临床上最常见，是由各种原因导致的肠腔狭窄，使肠内容物通过发生障碍。常见原因为肠外因素（如粘连带卡压、肿瘤压迫等）、肠壁因素（如肠套叠、炎症性狭窄、肿瘤、先天性畸形等）及肠腔内因素（如蛔虫、异物、粪块或胆石堵塞等）。②动力性肠梗阻，是由于肠壁肌肉运动功能失调所致，并无肠腔狭窄，又可分为麻痹性和痉挛性两种。前者较为多见，是因交感神经反射性兴奋或毒素刺激肠管而失去蠕动能力，以致肠内容物不能运行，多发生在腹部手术、创伤或弥漫性腹膜炎患者；后者系肠管副交感神经过度兴奋，肠壁肌肉过度收缩所致，可发生于急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒患者。③血运性肠梗阻，是由于肠系膜血管病变，血管栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠蠕动功能丧失，使肠内容物停止运行。
（二）按肠壁有无血运障碍分类
①单纯性肠梗阻，只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。②绞窄性肠梗阻，有肠梗阻存在同时发生肠壁血运障碍，甚至肠管缺血坏死，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起。
（三）其他分类方法
按肠梗阻程度分类，可分为完全性和不完全性或部分性肠梗阻。
（四）按梗阻部位分类
可分为高位小肠（十二指肠或空肠）梗阻、低位小肠（回肠）梗阻和结肠梗阻。
（五）按发病缓急分类
可分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。
（六）闭襻型肠梗阻
是指一段肠襻两端均受压且不通畅者，此类肠梗阻易发生肠壁坏死和穿孔，临床上需加以重视。例如，结肠梗阻时，由于回盲瓣的“单向阀”作用，肠内容物只能由小肠进入结肠，不能反流，从而形成闭襻型梗阻。
二、临床表现
由于肠梗阻的原因、部位、病变程度、发病缓急的不同，可有不同的临床表现，但有一些是共同的症状。肠梗阻的主要症状包括：腹部阵发性绞痛、食欲减退、便秘、呕吐、无法排便或排气、腹胀等。典型症状：可概括为“痛、呕、胀、闭”。
（一）腹痛
机械性肠梗阻发生时，梗阻部位以上强烈肠蠕动，即发生腹痛。之后由于肠管过度疲劳而呈暂时性弛缓状态，腹痛也随之消失，故机械性肠梗阻的腹痛是阵发性绞痛性质。若腹痛的间歇期不断缩短，或疼痛呈持续性加剧，则肠梗阻可能是由单纯性肠梗阻发展至绞窄性肠梗阻。若肠壁已发生缺血坏死则呈持续性剧烈腹痛。
（二）呕吐
在肠梗阻早期，呕吐呈反射性，吐出物为食物、胃及十二指肠内容物，此后呕吐随梗阻位置高低有所不同。高位肠梗阻呕吐出现较早，呕吐较频繁，吐出物主要为胃及十二指肠内容物。低位肠梗阻则呕吐出现较迟而少，初为胃内容物，后期的呕吐物为积蓄在肠内并经发酵、腐败，甚至呈粪样的肠内容物。发生血运障碍时，吐出物可呈棕褐色或血性。麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。
（三）腹胀
一般在梗阻发生一段时间后出现，与梗阻位置也有关系，高位梗阻腹胀不明显，低位梗阻腹胀明显，遍及全腹，动力性肠梗阻亦腹胀显著。麻痹性肠梗阻的肠壁肌肉呈瘫痪状态，没有收缩蠕动，因此无阵发性腹痛，只有持续性腹胀和不适。
（四）肛门停止排气排便
完全性肠梗阻发生后，患者多不再排气排便。但梗阻早期，可因梗阻以下肠段残留粪便和气体，仍可自行或灌肠后排出。(https://www.daowen.com)
当肠梗阻引发大量体液丧失、感染和中毒后，可导致全身性的表现。主要包括：①脱水，唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失、尿少或无尿等。②电解质紊乱，肌无力、心律失常等低钾血症表现。③休克，脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉等。
三、体格检查
（一）观察患者腹部
听诊器听诊腹部肠鸣音情况，叩诊腹部了解有无腹腔积液和肠腔梗阻情况，触诊腹部了解是否存在腹膜炎，以及触摸是否有腹部包块等。
（二）直肠指检
如触及肿块，可能为直肠肿瘤。
（三）绞窄性肠梗阻特征
腹痛一般发作较急骤，病情发展迅速，早期出现休克、腹膜炎，表现为体温升高、脉率增快、腹胀不对称有局部隆起并且触及压痛、呕吐物和肛门排出物、胃肠减压抽出液可为血性等。某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性黏液样便。
四、辅助检查
（一）实验室检查
因肠梗阻患者往往丢失大量水、电解质、酸碱物质等，必须完善血常规、血生化、血气分析等检查，以及时了解全身状况，以进行相应的纠正。血红蛋白及血细胞比容可因缺水、血液浓缩而升高；而白细胞计数和中性粒细胞明显增加多见于绞窄性肠梗阻。呕吐物和粪便检查，有助于了解消化道出血的情况，若有大量红细胞或隐血阳性，需考虑肠管血运障碍可能。
（二）影像学检查
①X线，一般在起病4～6小时后可见肠内积气，若见较多胀气肠袢和气液平面，提示可能肠梗阻，若没有相应征象亦不能排除肠梗阻诊断。②CT，有助于明确肠梗阻原因和判断梗阻程度，如肠道肿瘤、肠扭转或肠绞窄。一般情况下，从扩张肠管到正常直径肠管的过渡点即为梗阻部位。
五、诊断和鉴别诊断
根据腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排便排气，以及腹部可见胃肠蠕动波或肠型、肠鸣音亢进的临床表现，结合实验室检查及影像学检查，通常可确诊。
鉴别诊断：①胃十二指肠溃疡急性穿孔，剧烈腹痛和急性腹膜炎的表现，与绞窄性肠梗阻常较相似，但一般消化道穿孔患者可有长期消化道溃疡病史。X线或CT检查有助于鉴别。②胆囊结石并发急性胆囊炎，可呈右上腹剧烈腹痛，有时可有腹膜炎，与肠梗阻相似。了解有无胆囊结石病史及查体，以及超声检查可以帮助鉴别。③急性胰腺炎，急性发作的腹痛一般均要考虑该病，有时也有腹胀表现。了解病史并查体，同时查血、尿淀粉酶、脂肪酶水平，CT检查等可以帮助鉴别。④急性阑尾炎，出现急性腹痛的患者症状上有时与肠梗阻类似，体征上主要以右下腹部固定点压痛为标志。CT、超声等检查有助于鉴别诊断。⑤妇科疾病，对于急性腹痛的女性患者，需要额外注意是否有相关妇科疾病，如盆腔炎、异位妊娠、卵巢肿瘤等。通过病史、查体，必要时辅以影像学检查，一般不难鉴别。
六、治疗原则
肠梗阻的治疗目标为解除梗阻，纠正全身生理状况紊乱。治疗方法可大体分为非手术治疗及手术治疗，需根据患者肠梗阻的原因、性质、部位、全身情况和病情严重程度等决定具体治疗方案。
（一）非手术治疗
主要包括胃肠减压，抗生素抗感染，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，抑酸剂及生长抑素减少消化液产生，营养支持治疗等。
（二）手术治疗
各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的患者。①单纯解除梗阻：如粘连松解术、肠切开取除肠石等、肠套叠或肠扭转复位术等。②肠切除吻合术：对肠管因肿瘤、炎症性狭窄，或局部肠袢已经坏死，则应行肠切除肠吻合术。③肠短路吻合术：当梗阻的部位切除有困难，为解除梗阻，可分离梗阻部远近端肠管作短路吻合，旷置梗阻部。④肠造口术：主要适用于急性结肠梗阻，如已有肠坏死或结肠肿瘤，或肠管条件差，切除后行一期吻合的风险较大；或肠梗阻部位的病变复杂或患者情况很差，不允许行复杂的手术，可通过造口手术解除梗阻，待一般情况改善后，再择期行二期手术重建肠道的连续性。
（三）内镜治疗
①结肠镜下置入自扩张金属支架（SEMS），多用于降结肠及乙状结肠肿瘤导致的梗阻，可一定程度上缓解梗阻，且可作为手术治疗前的过渡，以降低造口率、死亡率。②小肠梗阻也可经鼻置入肠梗阻导管，通过胃镜置入到十二指肠，依靠肠的蠕动将导管逐渐送达远段小肠，直至梗阻部位。肠梗阻导管将梗阻近端肠腔内容物引出，以减轻症状，可用于炎性小肠梗阻或粘连性小肠梗阻。
（陈 凌 闵令强）