急性蜂窝织炎和丹毒
急性蜂窝织炎
急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性、弥漫性、化脓性感染。常见致病菌为金黄葡萄球菌，有时为溶血性链球菌，少数由厌氧菌和大肠埃希菌引起。
一、临床表现
（一）局部症状
病变局部红、肿、热、痛，并向周围迅速扩大。红肿的皮肤与周围正常组织无明显的界限。感染部位较浅、组织较松弛者，肿胀明显且呈弥漫性，疼痛较轻；感染位置较深或组织较致密时，则肿胀不明显，但疼痛剧烈。
（二）全身症状
患者多伴有畏寒、发热、头痛、乏力等全身症状。一般深部蜂窝织炎、厌氧菌和产气菌引起的捻发性蜂窝织炎，全身症状多较明显。口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。
二、体格检查
病变局部红肿，有明显的压痛。病灶较深者局部红肿多不明显，常只有局部水肿和深部压痛。捻发性蜂窝织炎多发生在会阴部、腹部伤口处，查体时可有捻发音；疏松结缔组织和筋膜坏死，水肿严重并伴有进行性皮肤坏死，脓液有恶臭。
三、辅助检查
（一）实验室检查
全身炎症反应严重者，血常规检查可见白细胞明显增加和中性粒细胞比例升高，C反应蛋白等炎症指标增高。
（二）细菌学检查
对多发、反复感染者，以及全身炎症反应严重者，可抽取脓液进行细菌培养。药敏试验可为抗生素治疗提供依据。
（三）影像学检查
有助于了解病灶范围及局部组织破坏程度。超声可见病灶局部组织结构紊乱，中心部呈不均匀中低回声影，周围组织水肿明显，边界不清。CT可见周围组织水肿，中心部液化。捻发性蜂窝织炎可见有不同程度的皮下积气及深部软组织气肿。
四、诊断和鉴别诊断
临床病变局部有红、肿、热、痛病灶，并向周围迅速扩大的典型表现，患者多伴有畏寒、发热、头痛、乏力等全身症状。根据上述典型的局部和全身表现和体征可作出诊断。实验室检查白细胞计数升高，脓液的细胞学检查有助于诊断，影像学检查对感染程度及病原菌判断有帮助。
鉴别诊断包括：①丹毒，局部表现为绛红色斑块，指压后褪色，皮肤轻度水肿，边缘稍隆起，界线清楚。感染蔓延迅速，但不形成脓肿，很少有组织坏死，易反复发作。下肢反复发作者，可有皮下淋巴管阻塞，呈“橡皮腿”改变。②坏死性筋膜炎，常为需氧菌和厌氧菌混合感染。发病急，全身症状重，而局部症状不明显。感染沿筋膜迅速蔓延，筋膜与皮下组织大量坏死。患者常有贫血、中毒性休克。皮肤可见溃疡、脓液稀薄。③气性坏疽，病前创伤较重，常深及肌肉，伴有伤肢或躯体功能障碍；伤口分泌物有腥臭味。(https://www.daowen.com)
五、治疗原则
（一）局部治疗
①药物涂布，早期局部无波动时，可用50%硫酸镁做局部湿热敷，或用金黄散外敷。②物理治疗，早期应用紫外线、红外线可促进脓肿局限，消炎；脓液排出后可选择透热法，如超短波、微波等，促进局部血液循环，肉芽组织生长，加快创口愈合。③切开引流，一旦脓肿形成，应切开引流。对于口底及颌下的蜂窝织炎，经短期积极抗感染治疗无效时，应及早切开减压，以防喉头水肿压迫气管造成窒息。手指部的蜂窝织炎，亦应早期切开减压，防止指骨坏死。对于捻发性蜂窝织炎，应广泛切开引流，切除坏死组织，用3%过氧化氢溶液冲洗伤口。若有大量皮下组织坏死时，待坏死组织脱落后可植皮以促愈合。
（二）全身治疗
①抗休克治疗，对感染性休克患者应给予积极的补液扩容，抗休克治疗。②全身支持治疗，感染严重者应适当加强营养，补充热量及蛋白质，适量输入新鲜血或血浆。人血丙种球蛋白可增强患者抗感染能力。③应用抗生素，抗生素是治疗蜂窝织炎的最重要措施。使用原则是根据细菌培养及药敏试验结果选用有针对性、敏感的药物。药敏试验结果出来前，可采用广谱抗生素。对金黄色葡萄球菌、链球菌，首选针对革兰阳性菌的青霉素和磺胺甲噁唑，严重者可选用第一、二代头孢菌素。对革兰阴性菌采用阿米卡星，或第二代以上的头孢菌素；对厌氧菌感染者，甲硝唑为治疗厌氧菌感染的首选药物。
丹毒
丹毒是一种累及真皮浅层淋巴管的感染，主要致病菌为A组β溶血性链球菌。皮肤的任何炎症，尤其是有皲裂或溃疡的炎症为致病菌提供了侵入的途径。轻度擦伤或搔抓、头部以外损伤和慢性小腿溃疡均可能导致此病。致病菌可潜伏于淋巴管内，引起复发。
一、临床表现
丹毒好发于足、腿、颜面部。潜伏期为2～5日。前驱症状有突然发热、寒战、不适和恶心。数小时到1日后出现红斑，并进行性扩大，界限清楚。患处皮温高、紧张，并出现硬结和非凹陷性水肿，受累部位有触痛、灼痛。区域淋巴结肿大，伴或不伴淋巴结炎。可出现脓疱、水疱或小面积的出血性坏死，一般不形成脓肿。反复发作可引起持续性局部淋巴水肿，最后结果是永久性肥厚性纤维化，称为慢性链球菌性淋巴水肿。下肢可呈“橡皮腿”改变。乳腺癌患者腋部淋巴结清扫术后由于淋巴淤滞，也易反复患丹毒。
二、辅助检查
可行伤口或破损处的拭子革兰染色和细菌培养。
三、诊断和鉴别诊断
大多数患者具有典型的局部：病变部位皮温高、紧张，并出现硬结和非凹陷性水肿，受累部位有触痛、灼痛，常见近卫淋巴结肿大，伴或不伴淋巴结炎，以及全身表现，有突然发热、寒战、不适和恶心。
四、治疗原则
（一）全身治疗
首选青霉素，疗程为10～14日。对青霉素过敏者可选用大环内酯类抗菌药物。复发性丹毒患者在淋巴管炎的活动期间，大剂量抗菌药物治疗有效，但需要继续以间歇性小剂量维持较长时间以取得完全效果。
（二）局部治疗
抬高患肢，促进静脉和淋巴回流，减轻水肿。也可用50%硫酸镁湿敷，或辅以物理疗法，缓解局部症状。
（陈 凌）