腹腔镜手术基本操作技术
腹腔镜手术与传统开放手术在操作技术上存在巨大差异。外科医师不再用手直接接触手术部位，而是在患者体外操作器械。手术器械需通过穿刺套管插入患者体内，由此产生了支点效应，由于缺乏触觉反馈，操作效果远不及人手灵活。外科医师不能直接观察手术区域，而是通过观看监视器来掌控手术进程，必须随时调整视觉信息和本体感受信息之间的差异。而且，监视器显示的多为二维图像，造成手术器械的空间定位更加困难。为了适应腹腔镜手术操作的特点，腹腔镜的手术器械也与传统的开放手术器械存在显著差异，但同样能够完成切开、止血、分离、结扎缝合等基本操作。腹腔镜手术也有一些特殊的技术要求，如如何建立手术操作通道、如何取出标本、如何扶镜等，开放手术条件下一般无需考虑这些问题。外科医师只有通过反复的学习和训练，才能熟练掌握基本的技术要领，为优质、高效、安全地完成腹腔镜手术打下坚实的基础。
1.建立手术操作通道 腹腔镜手术必须建立进入体内的操作通道，包括观察通道和手术操作通道。观察通道是供插入腹腔镜、实时观察手术视野的通道。手术操作通道供插入各种手术器械以进行手术操作。其中，主操作孔是插入电刀、超声刀、吻合器、持针器等器械，供术者进行切割、分离、结扎、止血等重要操作的通道；辅助操作孔是插入分离钳、抓钳、拉钩、吸引器等器械，进行辅助牵引暴露等操作的通道。手术开始，摆好患者体位后，根据术式和患者病情选择建立操作通道的合适部位。用于建立气腹时，置入第一个穿刺套管（Trocar）的通道一般用作观察孔。随后，在腹腔镜监视下依次置入其他穿刺套管，用作主操作孔和辅助操作孔。
目前临床上常用闭合式入路或开放式入路建立气腹。闭合式入路一般采用Veress穿刺针，开放式入路一般采用Hasson套管。选择穿刺点需考虑以下几个因素：要求插入腹腔镜后便于观察腹腔内手术部位和需要探查的其他部位；穿刺点血管少，一般避开皮损或瘢痕处；充分了解既往手术史，防止穿刺点下方有粘连肠管等器官；观察孔一般多取脐的上缘或下缘为穿刺点，并可通过调整患者体位，尽量使脏器通过重力作用移开，降低其他穿刺点损伤的概率；兼顾美观等因素。(https://www.daowen.com)
2.基本操作技术 由于腹腔镜手术是非直视操作、手不直接接触手术部位、器械操作空间有限且受穿刺入路限制，而且腹腔镜视角下具有不同的视野和解剖认知，都使腹腔镜手术基本操作技术与开放手术存在差异。
（1）分离：腹腔镜手术中，高质量地完成分离操作，除需要选择合适的器械、熟悉解剖和术式流程外，术者双手及助手的配合尤其重要，即始终要保证操作区域有良好的显露，保持目标组织有合适的张力。与开放手术类似，腹腔镜手术器械同样能实现锐性分离和钝性分离。充分了解腹腔镜手术器械的不同性能特点，灵活运用锐性分离和钝性分离，才能获得事半功倍的效果。
（2）止血：腹腔镜手术中，针对不同原因和不同程度的出血，多使用能量器械凝闭或机械夹闭止血，或两者联合使用。能量器械止血，根本原理是通过热效应达到凝闭效果。机械夹闭方式包括腔镜夹夹闭、套线结扎或缝扎、腔镜切割缝合器切割闭合等。面对汹涌的动脉出血，切忌着急盲目乱夹，以免进一步撕裂创面或引起副损伤。可先尝试以纱布压迫填塞，再慢慢移开纱布，明确出血点后再决定止血策略。如为静脉出血，因存在气腹压力，出血多不太汹涌，此时应尽量避免吸引器空吸导致腹腔压力降低，加重出血。找到出血点后，先用分离钳控制出血点，再用能量器械或腔镜夹夹闭止血，还可使用钛夹连续夹闭血管。大量出血难以控制时，无论动脉性还是静脉性，均应及时中转开放手术止血。
（3）结扎：腹腔镜手术和开放手术一样，对于管状结构需采用结扎的办法起到封闭残端或止血的作用。特制器械包括腔镜夹、缝合线（或圈套器）或切割缝合器等。在应用这些器械前，应该熟悉其基本性能，掌握正确的使用方法。结扎时应充分显露、确保横过、避免夹入其他组织、避免贴近血管根部，切断时应尽量远离近心端的结扎夹（线）。腔镜夹由于型号种类多、使用方便、结扎效果可靠、性价比高，在腹腔镜手术中广泛应用。腹腔镜切割缝合器由于闭合直径大，切割闭合一次完成，多用于大器官或大血管的结扎。用传统缝合线结扎或圈套器上套扎线，多用于结扎较细的器官管腔残端，如阑尾根部、胆囊管。
（4）缝合：腹腔镜手术中，可使用腹腔镜切割缝合器等器械进行机械切割缝合，也可使用针线进行结扎缝合。腹腔镜机械缝合多用于大器官或大血管的切断缝合、恢复空腔脏器连续性的重建吻合，以及植入物或移位组织的固定缝合。采用的器械有腔镜线形切割吻合器、圆形吻合器及疝修补钉合器等。腹腔镜下的缝合打结是腹腔镜手术的基本操作，在方法、过程上接近于传统开放手术的缝合打结，但技术难度更高，需通过反复训练才能熟练掌握。近年来，免打结线（倒刺线）在临床上的应用日益广泛。其基本原理是：缝线上带有与针尖反方向的“倒刺”，穿过组织后可以向进针方向收紧且不能退回，故不用打结也能实现收紧缝线、结扎闭合的目的。
（5）冲洗和吸引：腹腔镜手术冲洗的主要目的是清除积液、出血，保持良好手术野。相比开放手术，腹腔镜手术中进行冲洗吸引具有显著优势。腹腔镜手术所用的冲洗吸引头细长，且在放大监视下冲洗，冲洗吸引效果确切，可到达体内深部或隐藏角落（如盆底、膈顶等）。气腹状态下腹腔内液体会流向盆腔等低位间隙，肠管之间一般不会积聚液体，故腹腔积液比较容易吸引干净。同时，腹腔镜冲洗吸引操作比较精细，对其他器官干扰小，冲洗液体不会污染腹壁切口。但腹腔镜下冲洗吸引也有其局限性：空吸会造成气腹压力下降；肠管、网膜等脏器组织会随体位和压力移动；吸引器头的移动也受穿刺套管及患者体位限制。
（6）取出标本：腹腔镜手术切除的标本一般应装入标本袋后取出，尤其是肿瘤标本必须常规使用标本袋取出，以免肿瘤种植于切口。手助式腹腔镜手术和腹腔镜辅助式手术的标本装袋后一般可经手助切口和辅助切口直接取出，全腹腔镜手术的标本装袋后一般经脐部戳口拉出或送出。因为脐部切口便于延长且缝合后切口瘢痕对美观影响最小。
（7）关闭穿刺孔：一般认为，关闭大于8 mm的穿刺孔时，都需要缝合筋膜。因存在发生穿刺孔疝，甚至肠管嵌顿、坏死的风险，关闭穿刺孔时也应注意保护腹腔内肠管、网膜等结构，以免卡压、损伤肠管，导致迟发性肠漏等严重并发症。
3.扶镜 大部分外科医师最初参加腹腔镜手术，可能都会从扶镜手的位置开始。腹腔镜手术中腹腔镜头相当于术者的眼睛，是确保腹腔镜手术顺利、安全的重要保障。担任扶镜手，也有利于培养手眼协调、空间定位等技能。扶镜手首先要了解手术步骤，领悟术者意图。手术中如何操控好镜头，则需要扶镜手在实践中不断体会，不断思考，不断总结经验。
（1）了解镜头性能：镜头在置入术区前须做好图像参数校准。可将镜头对准纱布，校正白平衡（对白），同时调节焦距至看清纱布纹理。然后调整合适的视野，以镜头拍摄的图像占满监视器屏幕为准。还可用温盐水预热镜头，减少置入后起雾现象。
（2）方向保持“基线”：应始终保持镜头视野画面处于“正位”，即手术区域的图像应符合开放手术时术者所看到的场景，避免左右倾斜甚至头尾倒置。目前常用的30°镜本身就有一个类似人俯视的视角，故使用时尤其要注意镜头“正位”方向。往往需在视野里寻找一个合适的“基线”，作为调整镜头方向的参照物。例如，直肠手术中，可选择膀胱作为视野的“基线”。胃手术中，可选择胰腺作为视野的“基线”。调整导光束时应注意将镜头保持在“基线”位置。
（3）距离远近适宜：镜头与手术区域的距离远近决定了图像放大倍数，应尽量避免在观察范围内出现近景。此时腹腔镜对焦和光线无法集中于操作区域，可能影响手术操作。如需置入、更换器械时，一般将镜头回拉看到全景，指导器械进入操作区域。如做目标部位的精细操作，如缝合打结时，可将镜头拉近，放大图像。还要考虑出血、能量器械激发造成的组织碎屑和烟雾可能污染镜头。因此，当术者触及目标组织、开始操作时，要有意识地将镜头提前稍作拉回，减少镜头污染。
（4）聚焦手术野中心：原则上始终将手术操作区域和术者的主要操作器械置于监视器画面的中心，并调节聚焦达到最佳清晰度。如进行游离操作时，镜头应始终对准超声刀头。缝合时，应将持针器和缝针始终放在视野中心。手术进行中，应保持镜头的清洁和清晰，如果镜头被污染模糊，应在获得术者指示后进行调整，甚至拉出体外进行擦拭。
（5）保持稳定不晃：保持镜头的稳定也是扶镜手的一个基本要求，因为腹腔镜手术图像显示在监视器上具有放大效应，所以镜头的轻微晃动也会被放大呈现在监视器上，造成术者眩晕不适，从而影响手术操作。镜头需在保持“基线”稳定的前提下，随着术者的操作匀速移动。即便镜头被污染模糊，也应在获得术者指示后再进行调整。切忌当术者正在进行操作时，镜头突然移动。
4.腹腔镜手术的训练平台 目前，有多种不同的训练平台用于训练腹腔镜手术的基本技能，其中应用最广泛的是台式模拟器。台式模拟器通常价格低廉、易于使用，通常无需要特殊设置，可重复训练。台式模拟器由训练箱、腹腔镜器械、照相机和光源组成。在训练箱放入各种合成的训练模块或仿真的人造器官模块，称为“干箱”。如果使用离体动物组织进行训练，则称为“湿箱”。活体动物的操作训练可以让学员感受真实的止血效果和组织弹性，以及真实的手术室体验。但使用活体动物训练的费用昂贵，需要专门设施、人员和麻醉，并且动物的解剖结构与人类存在差异，所以可以进行教学的课程有限。此外，活体动物训练还因存在伦理等问题，在一些国家被禁止使用。虚拟现实训练器近年来在腹腔镜手术技能培训中日益受到重视。虚拟现实训练器可以适应学员的技能水平，并自动记录和跟踪学员的表现，并可与其他人进行比较。然而，虚拟现实训练器价格昂贵，使用前需接受专门训练，并且需要专门的维护人员，限制了其大规模推广应用。大量研究证明，这些腹腔镜训练平台有助于提高学员的手术技能，而学员通过培训获得的这些信心和能力，也能转移到手术室内，最终提高手术质量，确保手术安全。
（陈 凌 锁 涛）