四、治疗原则

对出现窒息、颅脑损伤、出血及血容量不足的患者先行急救。原则上清创缝合越早越好，因面部血供丰富，颌面部清创缝合的时限弹性较大，部分损伤时间大于48小时的创口都可以一期缝合。应当强调的是，伤后时间不是考虑是否一期缝合的决定因素，创口的实际情况才是主要决定因素。即便创伤后时间短，但伤口有明显感染者，也只能做换药处理后延期缝合。

清创时应对创口进行仔细的“清洗”和“清理”。创口的清理主要包括清除创口内的异物、清除坏死或即将坏死的组织、对参差不齐的创缘的适当修整。清理的目的是防止感染、促进创口愈合、方便缝合及减小术后瘢痕。清除异物主要是清除肉眼可见的外来杂物及一些碎齿和骨片。防止异物残留的关键是仔细探查，必要时可进行影像学检查。对于部位较深或贴近重要解剖结构的异物，应谨慎处理，如手术条件不允许，可记录在案，待日后处理。对于坏死组织原则上应彻底清除。因头面部血供丰富，且解剖关系特殊，对头面部坏死组织清除与其他部位有所不同。例如，眼睑部的细小损伤组织伤后已成暗紫色，只要能对位缝合，均可存活，若被清除，则会造成眼睑明显畸形。同样的，耳部、鼻部的细小游离组织亦应谨慎处理，切勿随意丢弃。

（一）口腔颌面部外伤处理

口腔颌面部外伤的清创及对创缘修整有别于其他部位。一方面，面部整复要求瘢痕不明显，需要对创缘进行修整；另一方面，面部对称性强、器官紧凑，组织切除稍多即显畸形，所以修整创缘时，要特别“珍惜”组织。头颅颌面部的生理功能和社会功能（即美容、表情、语言等）重要，对该部位损伤的整复目的就是要最大限度地恢复这些功能，将损失降低到最低。所以整复缝合的也要求不同于其他部位。①整复时要重视解剖标志和解剖结构的复位和对正，减少畸形。②缝合时尽量减少周围组织损伤，尽量使用小针细线（如5-0的带针尼龙线），尽量减小瘢痕，缝合时注意采用减张技术。③对组织缺损的病例，根据实际情况使用组织瓣进行整复。④口内外贯穿伤应先闭合口内创口及覆盖裸露界面，减少术后感染。⑤对于无法进行一期缝合的创口，可考虑做丝线纽扣、金属丝纽扣等形式的减张定向拉拢缝合，便于二期处理。⑥颌面部不同软组织的整复也各有特点。唇部创伤应先将口轮匝肌缝好，再缝合皮肤和黏膜。先对合唇红，再缝合它处。因与牙齿相邻，应注意有无触碰牙齿造成的贯穿伤。⑦颊部的贯穿伤处理应当谨慎。注意探查有无涎腺和面神经的损伤。颊部大范围缺损应予以皮瓣修复，如条件不允许，可直接将创缘的口腔黏膜与皮肤对缝，消灭创面。舌部损伤清创时应尽量避免对舌运动的影响。尽量不要缩短舌的长轴，所以缝合时尽可能纵向缝合而不做横行缝合；舌腹面损伤应仔细处理创面，避免日后与口底粘连。舌结构较脆，缝合时应用较粗的缝线，缝得宽、深一些。腭部创伤的整复可以参照先天腭裂整复的手术技术。⑧睑部缺损常需要做一些精细的局部皮瓣或进行组织瓣移植。耳、鼻部的外伤常有组织离断，一般长度不超过1 cm小块的离断组织直接缝合后即可成活。大的离断组织应予以显微外科技术进行再植。无整复条件时，可将离断的耳廓软骨组织埋于皮肤下，作为以后再造手术时的自体材料。⑨面神经、腮腺、泪小管的损伤应尽量予以手术修复，这类手术对显微外科器材技术要求较高。⑩头面部外伤清除缝合手术时，对部分易积血积液的创口应放置引流，但引流的放置也易诱发感染和瘢痕形成。对额部、颞部等易于包扎的部位，一般不放引流，应以加压包扎防止出血、血肿和积液。

（二）颌面骨骨折的治疗原则(https://www.daowen.com)

骨折的解剖复位、功能性稳定固定、无创外科、早期无痛性功能运动。头皮损伤的修复：头皮局部缺损创面可以分为部分头皮缺损（颅骨膜存在）和全层头皮缺损（颅骨膜缺失）两大类。①对于条索状小面积头皮缺损（＜2 cm），沿原创口两侧，潜行分离帽状腹膜下层各4～5cm，使皮肤向中心滑行靠拢而能直接缝合伤口。②较小的头皮缺损（＜6cm），有骨膜存在时，可行游离植皮或局部皮瓣进行修复，骨膜缺失时，应必须行局部皮瓣进行修复。③对于较大的头皮缺损（＞6 cm），如果骨膜存在，可以用游离植皮进行修复。④对于缺损大于全头皮1/3范围的重度头皮缺损，可以行吻合血管的游离组织瓣进行修复。

（三）头皮撕脱伤的处理

首要的是对失血性休克等危及生命的状况进行急救，其次才是局部的整复处理。处理头皮撕脱伤时，根据局部创面及离体组织具体状况的不同，采取相应的整复方法。

（葛怡宁　杨燕文）