膈疝

膈疝为腹腔内或腹膜腔后的脏器通过膈肌裂孔或缺损进入胸腔的病理状态，症分为先天性膈疝、创伤性膈疝和食管裂孔疝等类型。先天性因素，如源于部分膈肌发育不全或缺损，或其胸腹膜未完全闭合遗留大小不等的缺损，当腹腔内压力升高时，腹腔内脏器如结肠或脾经此缺损进入胸腔，形成先天性膈疝。后天性因素，如胸腹部直接的穿通伤或间接的挤压伤、挫伤、跌伤等可引起膈肌破裂，腹腔内的脏器进入胸腔后，形成创伤性膈疝。

一、临床表现

（一）先天性膈疝

先天性膈疝是指因一侧或两侧膈肌发育缺陷，腹部脏器进入胸腔，从而导致一系列症状的小儿外科危重病症之一。它可分四型：1型，为后外侧疝，亦称胸腹裂孔疝；2型，为胸骨旁疝；3型，为食管裂孔疝。临床上主要表现为两类症状和体征：①由于腹内脏器脱出引起的腹内脏器的功能障碍所致，如消化道的急慢性梗阻可表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便等，因脱出的被嵌顿的胃、肠粘连发生腐蚀性溃疡而有不同程度呕血、便血或因反流引起的胸骨后烧灼样疼痛，查体时患侧肺呼吸音减弱或消失，叩诊呈鼓音或浊音，胸部可闻及肠鸣音，当有梗阻时可闻及气过水声，而腹部则较平坦；当疝入的内容物发生嵌顿、绞窄时，患者可出现发热、脉快、血压下降等中毒或循环衰竭的表现。②胸腔脏器受压引起的改变，当脱出胸内脏器较少，可不引起严重的压迫症状，当大量腹内脏器进入胸腔，可出现呼吸困难、发绀和循环障碍，体格检查时可有心界变化及纵隔移位，气管移位。严重者甚至出现休克。

（二）创伤性膈疝

创伤性膈疝是胸外科急重症，常合并胸腹腔脏器损伤或严重的呼吸循环障碍。它是一种易被延误诊断的疾病，其延误诊断率较高，主要是由于此病缺乏特异的临床表现，而且临床医师对此病的认识及警惕性不够。临床诊治不及时或处理不当，常可导致严重后果。急性膈肌破裂造成腹腔脏器进入胸腔会引起心、肺功能明显减退。因为进入胸腔内的腹腔脏器不仅会压迫患侧肺脏，影响膈肌运动，而且可以引起纵隔移位，压迫健侧肺脏，并使回心血量减少，心输出量降低，导致休克及气体交换功能下降。如果进入的脏器出现梗阻、狭窄甚至坏死、穿孔等症状，会使病情进一步复杂、恶化。临床上应将损伤部位、体征结合起来分析，同时出现呼吸和消化系统症状是创伤性膈疝的重要指征。典型体征为患侧呼吸音减弱或消失，叩诊呈鼓音或浊音并且合并恶心、呕吐、腹痛等消化系统症状，患侧胸部闻及肠鸣音是膈疝的特有体征。

二、辅助检查(https://www.daowen.com)

B超、胸部X线、胸腹部CT可供诊断。对于通过辅助检查不能确诊而又高度怀疑本病者，应尽早手术探查。

三、治疗原则

膈肌损伤无论大小均不能自愈，所以膈肌破裂一旦诊断明确，在治疗危及生命的创伤及休克的前提下，只要能耐受手术均应及时手术治疗。手术路径视患者胸腹部伤情而定，按照先重后轻的原则，首先处理致命伤，术式要简单有效。

腹部外伤所致急性膈疝，考虑合并腹部脏器损伤为主，宜选腹部切口。胸部外伤所致膈疝，疑有血管、肺、气管、食管损伤或心脏压塞者，宜经胸手术。右侧膈疝多经胸手术。对于病程长、体内粘连较严重的陈旧性膈疝应经胸入路。胸腹腔合并多发伤宜分别切口，应该尽量避免胸腹联合切口，从而降低膈肌神经分支和滋养血管的损伤概率，利于膈肌修补后正常生理功能的恢复。

无论何种手术路径，均应行胸腔闭式引流，以防胸腔积液及感染，亦利于肺复张，经腹手术亦常规放置腹腔引流。术前如病情允许，应置胃管排气减压，防止术中大量气体进入胃肠道，加重呼吸、循环功能障碍，有利于术后胃肠减压。

（董瑞朝）