外科临床思维训练
（一）基本定义
临床思维是指运用医学理论知识，通过病史采集、体格检查及辅助检查等临床实践，对患者开展诊断、治疗、康复等医疗活动所进行的思维过程。临床外科聚焦外科疾病的实际问题，而临床实践依赖正确的临床思维分析问题、解决问题。因此，临床思维训练是外科医师成长历程中的必经之路。
（二）临床思维三要素
基础理论、临床实践和科学思维是培养临床思维的基本要素。临床思维以理论知识为支撑，在实践活动中接受检验，并借由科学的思考、反思而不断优化。
1.基础理论 扎实的理论基础是养成良好临床思维的前提条件。
（1）掌握外科疾病发生发展的生物学基础：组织胚胎学、解剖学、病理学、病理生理学等诸多基础学科是理解外科疾病发生、解释临床现象变化的基石。例如，了解组织胚胎学中“前肠”“中肠”“后肠”的概念有助于腹痛的定位诊断；理解“内脏痛”和“躯体痛”的生理学机制对急腹症的鉴别及病程判断等有重要意义；熟悉脏器的位置形态、毗邻关系及常见变异是保障手术安全的先决条件。因此，外科医师不仅要在求学期间努力学好医学基础课程，更要在临床工作中反复温习，做到融会贯通。
（2）掌握外科疾病的演进规律：疾病的演进有共性也有个体差异。例如，大多数急性阑尾炎患者有典型的转移性右下腹痛，而部分患者则直接以持续性右下腹痛起病，更有甚者表现为转移性右上腹痛、左下腹痛或腰痛，这些都与疾病的病理基础不同、解剖结构变异等相关。因此，外科医师要熟练掌握疾病的典型表现并对不典型病例有一定积累，才能提高诊断的准确性和处置的合理性。
（3）掌握外科疾病的转归：疾病转归是影响外科医师决策的重要因素。例如，大多数轻症急性胰腺炎患者预后较好，临床以支持治疗为主，而重症急性胰腺炎存在一定死亡率，需要监测更加积极、干预措施和时机的选择更加谨慎。
2.临床实践 临床思维来源于临床实践，亲力亲为、细致全面是临床工作最基本的要求。
（1）病史采集：病史是影响诊断思维的首要环节。一定要全方位获得资料，强调病史的真实性、完整性和系统性。如无特殊情况，病史须由患者本人陈述，家属代述往往可靠性不高。
（2）体格检查：核心在于应根据病史问询结果进行重点突出、系统全面的查体，尤其不能忽视对诊断及治疗等具有重要指导意义的项目，如肠梗阻患者不听诊肠鸣音、不检查腹股沟，胃癌患者遗漏直肠指诊等。(https://www.daowen.com)
（3）辅助检查：其意义在于进一步明确诊断，同样应具备目的性和系统性，如急腹症患者除常规的血清学和腹部影像学检查外，还应完善心电图排查心源性疾病，完善尿常规排查泌尿系统疾病，以及育龄期女性须完善人绒毛膜促性腺激素（HCG）检测排查异位妊娠等。当然，外科医师不能过度依赖“化验单”，临床诊疗思维的建立必然是基于对病史、体格检查和辅助检查的整合思考。
（4）临床观察：外科医师是临床实践的主体，所有脱离临床的“实践”都是不可取的，更是有风险的，如值班时只听护士汇报病情、不去床旁查看患者和口头医嘱。此外，临床观察需要持续性和完整性，只有不断动态观察患者病情的演变才能对已有临床思维进行反馈和补充。
3.科学思维 对临床实践获得的资料进行整理加工、分析、综合、判断和鉴别诊断，需要科学思维。
（1）科学思维的建立源于信息整合和充分思考：在学习过程中，我们要培养符合认识规律的思维，遵循逻辑规则的思维，能够达到正确认识结果的思维。临床思维活动的起点是对患者资料的初步分析所形成的各种设想，并对临床具体问题进行比较、推理、判断，在此基础上建立疾病的诊断、治疗策略。临床实践中只有通过全面思考，才能及时、正确地应对各种情况，在众多表象中找出问题的根本所在。
（2）科学思维的完善基于临床实际和科学进展：以前外科手术后要促凝防止出血，随着术中止血技术的进步，术后出血发生率已明显下降。而深静脉血栓形成逐渐成为外科术后的重要并发症，如今术后管理注重于抗凝防止血栓形成。因此，科学思维的完善要求外科医师从临床实际出发，关注科学研究进展，与时俱进地更新认知。
（3）科学思维的精进在于突破常规：实际工作中往往会遇到错综复杂的情况，如术中肠吻合口血供的判断需以循环稳定为前提，即首先评估血压、尿量及脏器灌注；而休克失代偿患者在麻醉时应用大剂量升压药，肠管因血管收缩而表现为缺血状态，此时吻合口血供的判断更加棘手。书本知识无法涵盖所有临床事件，面对特殊情况只能通过合理思考和既往经验作出判断，科学思维的精进就在于对非常规事件的探索和积累。
（三）临床思维训练
1.理论运用于实践 外科临床思维是外科医师在已经具备一定理论基础上开展的，但拥有理论知识并不等于能自然而然地运用于临床实际。因此，临床工作中一定要善于发现问题、总结不足，在书本或文献中寻求答案，学会灵活运用，在实践中不断丰富感性认识，提高临床思维。
2.辩证与推理 学会辩证看待问题，不断拓展思维，对疾病进行横向和纵向分析。如接诊急性阑尾炎患者时要思考还有什么疾病可以引起右下腹疼痛，什么疾病可以引起转移性腹痛，这些疾病引起疼痛的共同病理生理机制是什么，这些疾病之间又该如何鉴别。当然，我们也要对急性阑尾炎进行纵向分析，是什么病理类型的阑尾炎，阑尾头端可能的解剖位置，是否存在并发症等。通过这些思考有助于制定出清晰的诊疗策略。另外，要善用推理方法增强自身思维的逻辑性。外科医师经常面对纷繁复杂的临床症状，通过关联疾病的临床特征变化与潜在病理生理机制来进行推理，最后作出正确的诊断。例如，膀胱癌患者行膀胱部分切除术后3日，出现高度腹胀、恶心、呕吐、胸闷、呼吸急促、心动过速及少尿等症状，则需要考虑是否存在腹内压增高的危险因素，遵循这一思路发现膀胱术后并发尿漏入腹腔。
3.善于沟通 沟通交流是获取信息的重要渠道，要勤于向上级医师请教，尤其是在遇到困惑而又无法从书本或文献中得到答案时。医学是一门实践性科学，经验积累尤为重要，经常向经验丰富的医师咨询和讨教有助于临床思维的修正与完善。另外，要提高医患沟通技巧，认真倾听患者主诉，仔细观察疾病演变，从医疗活动的主体目标上获得直接反馈。
（王单松）