神经外科急诊处理
神经外科急诊患者病情危急、变化迅速，若诊治不及时必将导致严重后果。神经外科值班医师和护士必须具有正确而迅速诊断、判断病情的能力和准确敏捷的处理技能。
外伤性颅内血肿
首先，应参照颅脑外伤患者接诊规范及颅脑损伤接诊参考流程（图10-1）评估病情，如影像学检查见外伤性颅内血肿则须进一步处理。
一、接诊规范
①监测生命体征，观察意识状态。昏迷患者需要优先处理。②询问病情，确定GCS评分。需向患者本人，如昏迷向随行人员、救护车医护人员询问受伤情况。根据格拉斯哥昏迷量表，做出准确评分。③全身系统检查，确定有无多发伤、复合伤。如车祸或坠落伤，一定考虑有无合并肋骨骨折、血气胸等。④及时行头颅CT检查，如遇多发伤，则须完善多部位CT检查（头部、胸部、腹部、盆腔等）。此对判断患者有无颅内出血、颅骨骨折很重要。
图10-1 颅脑损伤接诊参考流程
二、救治原则
①抢救生命。②解除脑疝。针对创伤性颅内血肿，需降低颅内压，因颅内压持续增高容易导致脑疝，最后危及患者生命。要及早解除脑疝对于脑组织的压迫。③重视复合伤的治疗，不能单考虑头部情况。
三、保守治疗
无意识障碍或颅内压增高症状，或虽有意识障碍或颅内压增高症状但已见明显减轻好转；无局灶性脑损害体征；且CT检查所见血肿不大，中线结构无明显移位，也无脑室或脑池明显受压情况；颅内压监测压力＜2.67 kPa（273mmH2O）。上述患者在采用脱水等治疗的同时，须在留观室严密观察及特殊检查监测，并做好随时手术的准备，如备血、剃头等，一旦有手术指征，须尽早手术。
四、手术时机
急性外伤性颅内血肿通常合并脑挫裂伤及脑水肿，在严密观察期间，如患者意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的表现；复查CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压；或在脱水等治疗过程中病情恶化，应考虑积极手术治疗。已经出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时，更以最快的速度将血肿清除或去骨瓣减压，否则将产生严重后果。双侧瞳孔散大的患者预后不佳。
高血压性脑出血
患者到达急诊后，应采取措施稳定患者生命体征，对躁动者进行必要的镇静、镇痛处理。在此基础上，进行快速的影像学检查和必要的实验室检查，尽快明确诊断并迅速收入相关专业科室救治，在急诊滞留时间过长会影响患者的预后。
一、处理流程
（1）常规持续监测生命体征、心电图及血氧饱和度等；动态评估意识状况、瞳孔大小及肢体活动情况；清理呼吸道，防止舌根后坠，保持呼吸道通畅；如患者意识状态差（刺痛不能睁眼，不能遵嘱），或常规吸氧及无创辅助通气不能维持正常的血氧饱和度，则需进行气管插管保护气道，防止误吸，必要时进行机械通气辅助呼吸。建议采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）或脑出血评分量表评估病情的严重程度。
（2）迅速建立静脉通道，昏迷患者应留置导尿管。
（3）快速进行头颅CT，以明确诊断。病情稳定可安排CTA、MRI、MRA、MRV及DSA可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓形成等引发的继发性脑出血。
（4）完善必要的急诊常规实验室检查，主要包括：①血常规、血糖、肝肾功能和电解质；②心电图和心肌缺血标志物；③凝血酶原时间、国际标准化比值和活化部分凝血活酶时间等。(https://www.daowen.com)
（5）若患者存在脑疝表现，濒临死亡，除进行心肺支持外，应迅速降低颅压，常用的降颅压药物有甘露醇、甘油果糖等；同时立即评估手术指征。
（6）在排除脑疝和颅内高压所导致的库欣反应后，可考虑在维持正常脑灌注的前提下，进行控制性降血压。
（7）神经外科专科治疗，以预防血肿扩大、控制脑水肿、防止并发症、降低颅内压（ICP）、防止脑疝的形成等。
二、保守治疗
（1）积极控制脑水肿、降低颅内压是高血压脑出血急性期治疗的重要环节。甘露醇和高渗盐水等药物可减轻脑水肿，降低颅内压，降低脑疝发生风险；可根据具体情况选择药物的种类、治疗剂量及给药次数。
（2）对重症高血压脑出血患者，特别是伴躁动者，行镇静、镇痛治疗。
（3）动态监测血压，根据指南推荐调整收缩压范围在合理区间。
（4）适当应用止血药物（氨甲环酸等）。
（5）检测血糖；防止患者高热；皮质区出血预防癫痫发作；评估吞咽功能防止吸入性肺炎；防止下肢静脉血栓形成。
三、手术时机
对于严重颅内高压甚至已经发生脑疝的患者，手术必须争分夺秒，越早越好。
（一）幕上出血手术指征
①颞叶钩回疝；②CT、MRI等影像学检查有ICP显著升高的表现（中线结构移位超过5mm；同侧侧脑室受压闭塞超过1/2；同侧脑池、脑沟模糊或消失）；③ICP＞25 mmHg。符合上述手术指征中任何一项即可尽快或紧急手术。
（二）幕下出血手术指征
①血肿直径＞3 cm或＞10 mL，第四脑室受压或完全闭塞，有显著的占位效应及颅内高压；②脑疝（枕骨大孔疝为主）；③合并显著梗阻性脑积水。
（三）脑室出血手术指征
①少量到中等量出血，意识清楚，GCS＞8分，无梗阻性脑积水，可采用内科治疗或行腰池持续外引流；②出血量较大，超过侧脑室50%，GCS＜8分，合并梗阻性脑积水，可行脑室钻孔外引流术；③出血量大，超过脑室容积75%，甚至全部脑室血肿铸型，GCS＜8分，显著颅内高压，可考虑开颅手术直接清除脑室内血肿。
（四）脑干出血手术指征
①血肿量＞5 mL，血肿相对集中；②GCS＜8分，伴神经功能进行性恶化；③生命体征不平稳，特别是出血早期出现中枢性血压、体温、呼吸等显著异常；④家属有强烈的手术意愿。
（赵普远）