结肠癌

结肠癌

结肠癌是常见的恶性肿瘤，腺癌是最常见的结肠癌类型，约占91%。

一、临床表现

临床表现与病灶大小、所在部位、病理类型有关。早期结肠癌可无任何症状，随着病程的进展，一系列症状和体征才逐步出现。

（一）排便习惯及性状改变

排便习惯及性状改变为最常见的症状。表现为排便次数增多、排便不畅、腹泻、便秘，或腹泻与便秘交替出现、里急后重。粪便性状改变则多为粪便变形或变细，并有黏胨样便。

（二）血便

根据出血部位、出血量和速度，以及肿瘤发展程度，可有柏油样便、黏液血便、鲜红色血便、便中带血或仅表现为粪便潜血试验阳性等不同表现。

（三）腹痛和腹胀

腹痛与腹胀为结肠癌的常见症状。腹痛性质可分为隐痛、钝痛与绞痛，以定位不确切的隐痛最为常见，排便时加重。腹胀常为肿瘤引起不同程度肠梗阻的表现，阵发性绞痛伴明显腹胀和停止排气排便提示完全性肠梗阻。

（四）腹部包块

部分患者可有腹部包块，以右半结肠癌较多见。初期肿块常可以推动，有时可能随体位而改变位置。

（五）全身症状

随着病程进展，患者可出现慢性消耗性症状，如贫血、消瘦、乏力及发热，晚期出现恶病质征象。

由于右半结肠和左半结肠在胚胎发育上有所不同，其距肛门的距离和肠管直径也不同，还有结肠肝曲和结肠脾曲的存在，所以两部位结肠癌的临床表现有所不同。

右半结肠癌的临床表现：右半结肠肠腔宽大，肠腔内粪便为液状，癌肿多为溃疡型或突向肠腔的肿块型，很少形成环状狭窄，肠梗阻发生少，但容易破溃出血和继发感染。腹痛、排便性状改变、腹块、贫血、消瘦、低热或恶病质表现较左侧多见。①腹痛：约75%的患者有腹部隐痛，初为间歇性，后转为持续性，常位于右下腹。如肿瘤位于肝曲处而粪便又较干结时，也可出现绞痛，类似胆绞痛。②粪便性状的改变：早期粪便稀薄，排便次数增多，有脓血和黏液样便，肿瘤体积逐步增大而影响粪便通过时，腹泻与便秘常交替出现。粪便可以是暗红色或潜血试验阳性。③腹部包块：就诊时半数以上患者可发现腹部包块。包块可能是癌肿本身，也可能是肿块浸润至肠外而引起周围组织器官粘连所形成的团块，肿块质地偏硬，可有压痛。

左半结肠癌的临床表现：左半结肠肠腔较小，肠腔内粪便相对干结。左半结肠癌多数为浸润型常引起环状狭窄，硬结的粪便、环状狭窄，以及肠蠕动功能的减弱导致急、慢性肠梗阻更为常见。贫血、消瘦、恶病质等晚期现象相对少见，也较少扪及肿块。①腹痛：突发性左下腹绞痛伴腹胀、肠蠕动亢进、停止排气排便，是癌肿伴发急性肠梗阻的主要表现；慢性梗阻时则表现为腹胀不适、阵发性腹痛、肠鸣音亢进、便秘，可见黏液脓血便。②排便困难：半数患者有排便困难，随着病程的进展，排便困难愈见严重。如癌肿位置较低，还可有排便不畅和里急后重的感觉。③粪便带血或黏液：由于左半结肠中的粪便渐趋成形，血液和黏液不与粪便相混，部分患者的粪便中肉眼可见鲜血和黏液。

二、体格检查

（一）一般情况评估

包括全身浅表淋巴结，特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。(https://www.daowen.com)

（二）腹部检查

视诊有无胃肠型、蠕动波，听诊有无肠鸣音异常，触诊是否可触及肿块，叩诊移动性浊音是否阳性。

（三）直肠指检

对疑似结肠癌患者必须常规做直肠指检，可了解有无盆底种植等。

三、辅助检查

（一）实验室检查

贫血是右半结肠癌常见的现象，临床应予以重视。肝转移的患者可能出现肝功能异常。粪便隐血试验是常用的结肠癌筛查方法。肿瘤标志物：CEA对中晚期结肠癌具有一定诊断价值。

（二）电子结肠镜检查

电子结肠镜检查是诊断结肠癌的最主要的方法，可以明确肿瘤的大小、部位、形态，通过活检还可以明确病理诊断，对指导手术治疗具有重要价值。所有疑似结肠癌患者，除非患者有急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连等特殊情况或不能耐受肠镜，均推荐全结肠镜检查。

（三）影像学检查

①CT检查，可用于结肠癌TNM分期、原发灶及转移瘤疗效评估、结直肠癌复发及转移随访。②MRI检查，临床、超声或CT检查怀疑肝转移时，推荐行肝增强MRI检查。③PET-CT检查，不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。

四、诊断

临床上存在典型的排便习惯及性状改变、血便、腹痛和腹胀、腹部包块或贫血、消瘦、乏力及发热等全身症状患者，诊断并不困难。结肠癌的确诊主要依靠结肠镜检查和活检病理检查。影像学检查包括CT、MRI和PET-CT等，主要用于术前分期、治疗后疗效评估及随访，对于肠镜检查有禁忌证或肠镜条件不具备者（如肠梗阻等、患者拒绝肠镜检查），增强CT检查对于病灶的检查和诊断具有重要的价值。

五、治疗原则

（一）手术治疗

手术切除仍然是结肠癌的最主要治疗手段。结肠癌手术切除的范围包括肿瘤在内的两端足够肠管，一般要求距离肿瘤边缘10 cm，还应切除相应区域的系膜和淋巴结。①T2～4N0～2M0期结肠癌：首选的手术方式是相应结肠肠段的切除加区域淋巴结清扫。如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移，推荐完整切除，无法切除者做姑息切除。②家族性腺瘤性息肉病：如已发生癌变，根据癌变部位，行全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合术、全结直肠切除+回肠直肠端端吻合术或全结直肠切除+回肠造口术，尚未发生癌变者可根据病情选择全结直肠切除或肠管节段性切除。③肿瘤侵犯周围组织器官：建议联合脏器整块切除。术前影像学检查提示为T4期结肠癌，可行术前化疗或放化疗再施行结肠切除术。

（二）内镜治疗

早期结肠癌Tis期和cT1N0M0期的治疗可采用局部内镜切除，有内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）和分片内镜下黏膜切除术（PEMR）。侵入黏膜下层的浅浸润癌（SM1），可考虑局部切除。术前超声内镜检查属T1期或局部切除术后病理证实为T1期，如果切除完整、切缘（包括基底）阴性而且具有良好预后的组织学特征（如分化程度良好、无脉管浸润），则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评估，推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫。

（毛翌皓　吴国豪）