一、麻醉风险评估
麻醉风险评估的重点在于麻醉及拟行手术的风险。
1.增加围手术期风险的情况
（1）高龄：老年人并存疾病多，发生围手术期并发症风险高，高龄患者术前评估要明确患者手术风险、恢复至基线功能状态的可能性等，降低高龄患者围手术期风险。①衰弱：衰弱会增加围手术期并发症发生率和死亡率。衰弱的定义为生理储备减少程度超过单纯高龄所致的预期减少水平。FRIED量表可用于诊断衰弱。对所有拟接受大手术的65岁以上患者都应筛查有无衰弱，可采用FRAIL量表进行筛查。②认知功能障碍：术前存在认知功能障碍可有力地预测术后谵妄、神经认知障碍等。③跌倒史。④日常生活能力。⑤长期口服药物。
（2）心血管疾病：①高血压，高血压会增加围手术期心血管并发症风险，如舒张功能障碍、脑血管疾病及冠状动脉疾病。未控制的高血压患者出现低血压，可导致终末器官损害。治疗时，收缩压下降幅值一般不应超过基础值20%。多数降压药可以持续使用至手术当日，但血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）除外。ACEI和ARB可增加麻醉期间低血压发生率，以及大手术期间并发症发生率和死亡率。②心力衰竭，心力衰竭患者术后死亡风险显著增加。失代偿性心力衰竭患者的手术应尽量延迟。心电图、经胸壁超声心动图、胸部X线片、利尿钠肽水平和运动试验可用于术前心功能的检查评估，脑利尿钠肽（BNP）或N端前BNP（NT-proBNP）的测量适用于识别疑似心力衰竭患者并指导优化管理。③心脏瓣膜疾病，狭窄性心脏瓣膜病，即主动脉瓣狭窄和二尖瓣狭窄，会增加围手术期并发症风险。准确诊断疾病的类型和严重程度、计划合适的麻醉方案、启动更高水平监测等措施有助于降低围手术期并发症的风险。反流性瓣膜病变，即主动脉瓣反流或二尖瓣反流，患者在围手术期对它们的耐受程度通常优于狭窄性瓣膜病变。有机械心脏瓣膜的患者通常继续使用抗凝药。应根据手术出血及血栓形成风险大小管理围手术期抗凝治疗。④心律失常，一些心律失常会增加围手术期风险，包括症状性心动过缓、症状性室性心律失常、二度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏Ⅱ型房室传导阻滞）和三度房室传导阻滞，并且可能与基础心脏病有关。对于高度传导阻滞患者，术前应注意评估起搏器放置的指征及必要性。如果术前心电图或查体新发现心房颤动，或患者心房颤动伴有快速心室率，通常需推迟非急诊手术以行评估。围手术期注意控制好患者的心室率（＜100次/分），维持血压稳定及抗凝药物管理。⑤冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），轻微且稳定的冠心病几乎不会影响围手术期结局，但重度冠心病可在麻醉期间引起严重并发症。控制冠心病症状的药物（如硝酸酯类、β受体阻滞剂、他汀类等药物）通常可以口服至手术日。围手术期应注意抗血小板药物的管理，尤其是对于既往行冠状动脉介入治疗或搭桥手术的患者。⑥心内植入式电子装置，装有起搏器和埋藏式心脏转复除颤器的患者常常年龄较大，可能存在心力衰竭、缺血性或瓣膜性疾病、心肌病，甚至是可能致命的心律失常，这些情况会增加围手术期风险。
（3）脑血管疾病：脑血管病患者在围手术期发生心脑血管事件的风险增加。对于脑卒中近期发作患者，应在充分评估后，选择合适的手术时机，必要时推迟择期或限期手术。
（4）肺部疾病：术后肺部并发症会显著增加围手术期总体并发症发生率和死亡率。肺部风险术前评估，包括肺功能测定和肺高压相关风险。COPD或哮喘急性发作期的患者建议推迟择期或限期手术。预防术后并发症的措施包括戒烟、术前呼吸功能锻炼、营养支持等。
（5）糖尿病：糖尿病会增加围手术期感染风险，以及术后心血管疾病发生率和死亡率。糖尿病可导致多系统并发症。术前或术中可能出现高血糖或低血糖。高血糖可使患者处于高渗状态，甚至发生糖尿病酮症酸中毒或糖尿病非酮症高渗性昏迷。术前使用胰岛素或降糖药物患者，低血糖的症状和体征可被全身麻醉所掩盖，应监测血糖水平，必要时给予葡萄糖或胰岛素治疗。
（6）肾病：慢性肾脏病与心血管疾病有关，会增加术后并发症和死亡的风险。肾功能不全患者围手术期应注意监测患者尿量、肾功能和电解质水平，对于透析患者建议术前进行一次透析治疗。
（7）贫血：5%～7%的择期手术患者存在贫血，具体取决于相关共存疾病和年龄。术前轻微贫血也会增加大型非心脏手术后30日死亡率，还会增加围手术期输血需求。血红蛋白检测应及早完成，以便有时间诊断和治疗贫血或止血异常的病因。
（8）营养不良：营养不良是围手术期死亡和并发症发病、术后住院时间延长、再入院率升高和治疗费用增加的预测因素之一。对于BMI＜18 kg/m2，65岁以上患者BMI＜20kg/m2，过去6个月中体重非计划性下降＞10%，患者上一周进食不足平时50%的患者推荐在术前接受评估和营养干预治疗。
2.ASA患者健康状况（ASA-PS）分级系统 麻醉医师评估整体评估围手术期风险最常用的方法是ASA-PS分级系统（表2-1）。ASA-PS分级高与术后并发症的发生率及死亡率等不良事件相关。但ASA-PS分级较为主观，不同医师得出的评分结果迥异，尤其是由非麻醉医师评定时。
表2-1 ASA-PS分级
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3.心肺功能评估 反映了心、肺等系统的综合功能状态。如果患者的运动耐量无法达到4～5个代谢当量，提示患者围手术期并发症风险高。评估内容包括患者自述日常生活活动能力，也可以是6分钟步行测试、运动心肺功能测试（CPET）客观检测的摄氧量等。杜克活动状态指数（DASI）自评包括12个测量功能能力的项目，可为手术风险提供预后信息。
4.手术风险及风险评估工具 围手术期风险较高的手术通常包括：腹膜内、腹腔内、胸腔内和大血管手术，长时间手术，失血较多和术中液体转移量较大的手术，以及急诊手术。腹腔镜手术、血管内手术、骨科、外周和乳房手术的围手术期风险通常较低。
多种整合患者及手术因素的工具，旨在提高预测围手术期风险的准确性。
（1）ACS NSQIP计算器：是免费的总体风险在线评估工具，整合了手术特异性手术风险与20种患者因素。该工具可以计算15种不同结局的风险，ACS NSQIP计算器是基于参与NSQIP的医院数据，尚未经过外部验证。
（2）心血管并发症专用风险计算器包括Gupta围手术期心肌梗死或心搏骤停风险（MICA）计算器及改良心脏风险指数评分（RCRI），见表2-2。
表2-2 改良心脏风险指数评分
（3）基于ACS NSQIP数据库，已制定了简明风险评分系统来预测非心脏手术后30日死亡率。其评分分级的三大要素是ASA-PS分级、手术风险及是否为急诊手术。评分系统和相关死亡率见表2-3。
表2-3 非心脏手术术后30日死亡率预测模型
（续表）
（4）广义肺部并发症的确切危险因素包括：烟草使用史（当前使用或吸烟＞40包/年）；ASA-PS≥2级；年龄≥70岁；慢性阻塞性肺疾病；颈部、胸部、上腹部、主动脉或神经系统手术；手术时间≥2小时；拟行全身麻醉（尤其是使用气管插管）；白蛋白浓度＜3 g/dL（30 g/L）；无法行走2个街区或爬一段楼梯；或者BMI≥30kg/m2。