急腹症
急腹症是指腹腔、盆腔、腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部疼痛为主的症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。
一、病因
（一）外科急腹症
①急性感染与炎症，急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、急性肠憩室炎等。②空腔器官穿孔，胃、十二指肠溃疡穿孔，以及胃癌穿孔、伤寒肠穿孔、急性胆囊炎坏疽穿孔、腹部外伤致肠破裂等。③腹部出血，创伤所致肝、脾破裂或肠系膜血管破裂，自发性肝癌破裂、腹或腰部创伤致腹膜后血肿等。④梗阻，胃肠道、胆道、泌尿道梗阻等。⑤绞窄，胃肠道梗阻或卵巢肿瘤扭转致血循环障碍，甚至缺血坏死，常导致腹膜炎、休克等。⑥血管病变，血管栓塞，如心房颤动、亚急性细菌性心内膜炎、心脏附壁血栓脱落致肠系膜动脉栓塞、肾栓塞等。血栓形成，如急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成。动脉瘤破裂，如腹主动脉、肝、肾、脾动脉瘤破裂出血等。
（二）内科疾病
①急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性病毒性肝炎、原发性腹膜炎、腹型紫癜、镰状细胞贫血危象、铅中毒、糖尿病、尿毒症。②由于神经牵涉致放射性腹痛，常见有急性肺炎、急性胸膜炎、心绞痛、心肌梗死、肺动脉栓塞。③脊椎增生性骨关节炎，脊柱结核、肿瘤、损伤致脊神经受压迫或刺激等。
（三）妇产科疾病
急性附件炎、急性盆腔炎、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤扭转、异位妊娠破裂等。
二、临床表现
（一）腹痛的部位
①最先发生的部位可能是病变的原发部位。如胃、十二指肠溃疡穿孔开始在上腹部痛，当穿孔后消化液流向下腹，此时腹痛扩展至右下腹乃至全腹，易与阑尾炎穿孔相混。②转移性腹痛，最为典型的是急性阑尾炎，开始在脐周或上腹部，为炎症刺激的内脏痛，当炎症累及浆膜或阑尾周围壁层腹膜时，则表现为右下腹痛。③会阴部放射痛常见于前列腺炎、尿路感染或结石等泌尿系统疾病。④腹痛最明显的部位，常是病变最严重的部位，如有腹膜刺激征，则常提示该部位有腹膜炎。
（二）腹痛的性质
①持续性剧烈钝痛，患者为了减轻腹痛采用侧卧屈膝体位，咳嗽、深呼吸和大声说话均加重疼痛，定位准确，提示该部位壁层腹膜炎症刺激——急性腹膜炎。②持续性胀痛常为脏层腹膜受扩张牵拉所致，按压腹部疼痛加重，如麻痹性肠梗阻、肝脏肿瘤等。③阵发性绞痛，为空腔脏器平滑肌阵发性痉挛所致，常提示消化道、胆道或输尿管存在梗阻因素，如机械性肠梗性，胆道结石、蛔虫、肿瘤，输尿管结石等。④持续性疼痛阵发性加剧，表现梗阻与炎症并存，常见于绞窄性肠梗阻早期、胆道结石合并胆管炎、胆囊结石合并胆囊炎等。
（三）腹痛的程度
分轻度（隐痛）、中度和重度（剧痛），表示病变的轻、中和重，但也因个人耐受程度有所差异。
（四）其他症状
①全身症状，如发热等。②消化道症状，如恶心、呕吐、黑便、便血、肛门停止排气排便等。③其他系统症状，对于创伤、高龄、恶性肿瘤等急腹症患者，往往还会伴有其他系统症状，或基础疾病相关的症状，同样需加以重视。
三、体格检查
①需测查体温、呼吸、脉搏、血压，观察有无脱水、酸碱平衡失调和休克征象。休克失代偿期患者多有神志模糊或谵妄。胆道梗阻患者可见全身皮肤巩膜黄染。②急性腹膜炎患者常采取下肢屈曲、静卧不动的保护性体位。③胆道蛔虫症、肠梗阻、胆石症患者多为内脏器官的痉挛性疼痛，在疼痛发作时，辗转不安，呻吟不止，在疼痛间歇期又比较安静。④腹腔内出血、异位妊娠者可呈典型的失血性休克表现，如面色苍白、表情淡漠、严重者冷汗淋漓、脉搏细数、血压下降。
四、腹部检查
（一）视诊
先让患者完全暴露下胸部、全腹部，包括腹股沟区和会阴部。观察腹壁有无手术瘢痕，整个腹部轮廓是否对称，有无膨隆或凹陷，有无局部膨起，是否存在胃肠型和胃肠蠕动波，腹股沟区有无包块。然后令患者放松腹部做腹式呼吸运动。全腹膨隆多表示有腹水、低位肠梗阻或麻痹性肠梗阻；腹部呈不对称膨隆或局部隆起多表示有肠扭转、腹内肿块或局限性脓肿、卵巢囊肿蒂扭转；肠型、胃型、肠蠕动波、胃蠕动波出现提示肠道和胃机械性梗阻；腹股沟及会阴部视诊在诊断嵌顿性腹外疝时特别重要。
（二）听诊
应注意肠鸣音变化是亢进、减弱抑或消失，听血管杂音。肠鸣音亢进常出现于急性肠炎、机械性肠梗阻，气过水音、金属音为肠梗阻的特殊体征，梗阻越完全，肠鸣音越高亢；如果机械性肠梗阻由单纯性转化为绞窄、坏死，肠鸣音可由高亢转变为减弱或消失。弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻时肠鸣音消失。幽门梗阻、急性胃扩张，胃内含大量气体液体可出现震水声。
（三）触诊
急腹症的诊断常在很大程度上依靠腹部触诊来确定。①检查时，让患者取仰卧屈膝体位，使腹壁处于松弛状态。可先请患者自己指出腹痛的确切部位，若为躯体性痛，患者常常可点出疼痛的确切位置，内脏痛患者常无法点出确切的疼痛部位。②腹部触诊时，从无痛区或无病变区开始，由远而近最后接近和检查疼痛区域。一般而言，最先出现的压痛部位是病变部位。需注意腹壁压痛、肌紧张和反跳痛的部位、范围和程度，这三者并存为腹膜刺激征。③肌紧张是由于腹膜受到刺激引起反射性腹肌痉挛所致，属于腹部重要的客观体征。轻度肌紧张或痉挛是早期炎症或腹腔内出血刺激引起的，明显的肌紧张出现于腹膜炎较强的刺激；而高度的肌紧张或“板状腹”则多是腹膜受到胃酸、胆汁、胰液强酸、强碱化学性刺激下的表现，常见于胃、十二指肠溃疡穿孔，以及胆囊穿孔、急性坏死性胰腺炎等。随着腹膜反应性渗出液的稀释和细菌感染，化学性腹膜炎转化为细菌性腹膜炎，肌紧张反而可能有所减轻。④反跳痛是指疼痛部位按压到一定程度后，突然松手的瞬间出现疼痛。出现反跳痛往往提示疼痛部位的炎症浸润。⑤如果腹膜刺激征程度加重、范围在扩展，说明病情在进展恶化；反之，程度减轻，范围缩小，说明病情向好的方面发展。⑥老年、幼儿、经产妇、肥胖、休克或极度衰弱者腹膜刺激征可能不会如实反映腹内病变严重程度。当腹膜受炎症刺激较久时，支配腹膜的神经逐渐麻痹反而使腹肌紧张度减弱或消失，用镇痛剂、麻醉药后常使腹部体征受到掩盖。⑦通过深部触诊注意腹内有无腹块，确定其位置、大小、形态、活动度、质地和有无触痛，由此帮助诊断原发病变来自哪个器官以及与该器官的关系。如在上腹部扪及肿块，表面光滑，随呼吸运动上下移动，局部存在触痛则可能为肿大发炎的胆囊。Murphy征阳性是急性胆囊炎的一个标志性体征。肿块在腹中部，局部隆起，表面光滑，常有弹性，可能为扭转的肠曲。
（四）叩诊
腹部叩诊有助于鉴别腹内肿块或脏器的性质。胃肠道空腔脏器或气腹叩诊呈鼓音；移动性浊音表示腹腔内存在游离液体；而肝脾实质性脏器或囊肿叩诊呈实音。肾区叩击痛多提示泌尿系统炎症、感染、结石等。全腹呈鼓音，肝浊音界缩小或消失，提示存在消化道穿孔引起的气腹征，但肠腔高度扩张充气有时腹部叩诊也可呈上述表现；腹水、腹腔内炎性渗出物积聚、内出血、空腔脏器穿破内容物外溢等均可致腹腔移动性浊音出现，由此而成为急腹症诊断依据之一。
（五）直肠指诊
急腹症患者应常规行直肠指诊。直肠指诊应注意盆腔内有无肿块，膀胱直肠窝内有无异常隆起、触痛、波动感，直肠腔内有无肿块，指套是否染血。如盆腔阑尾炎可有右侧盆腔外触痛；盆腔脓肿可发现直肠前壁水肿增厚、隆起、波动感，有明显触痛；直肠癌合并低位肠梗阻，直肠指套沾血，并可扪及直肠狭窄或肿瘤。
五、辅助检查
（一）实验室检查
①血常规，血红蛋白和血细胞比容有助于血容量变化的判断，但急性失血后，短期内血红蛋白降低可能并不显著，而短期内的大量扩容则可能导致血红蛋白显著下降。白细胞计数和分类有助于诊断炎症及其严重程度，但对于肝硬化、免疫抑制状态、化疗后患者，白细胞计数正常或降低亦不能除外感染的存在。当三系降低时，如除外血液系统疾病和脾功能亢进，则提示严重感染可能。②血生化，严重水、电解质紊乱提示病情严重；血直接胆红素升高，伴转氨酶升高，提示胆道阻塞性黄疸；尿素氮、肌酐增高可能是原发病合并急性肾功能不全或尿毒症性腹膜炎；血淀粉酶、脂肪酶增高提示急性胰腺炎；血乳酸水平则是反映组织供氧的重要指标。③尿常规，尿中有大量红细胞提示泌尿系统结石或肾损伤。腹、盆腔及腹膜后区域严重感染，累及输尿管或肾，也可能导致尿中有红细胞。④血气分析，主要用于判断患者血液酸碱平衡状态及呼吸功能。严重代谢性酸中毒和高乳酸血症，提示组织严重缺氧、病情危重。而酸中毒与低体温、凝血功能障碍在临床上被称为“死亡三联征”。
（二）诊断性穿刺
①当诊断不明的患者特别是存在腹水时，以及闭合性腹部外伤患者，可行诊断性腹腔穿刺，但不适用于严重腹胀、肠梗阻患者。穿刺部位一般选择脐与髂前上棘连线中外1/3交点，也可根据影像学提示，选择其他穿刺部位。对疑有异位妊娠出血或盆腔脓肿的已婚妇女，可行阴道后穹隆穿刺。②穿刺液混浊或为脓液提示腹膜炎或腹腔脓肿；如有胃肠内容物（食物残渣、胆汁、粪汁等），提示消化道穿孔；不凝血多为实质脏器破裂致腹腔内出血，如外伤性肝、脾破裂、肠系膜撕裂，或肝癌自发性破裂，也可能穿刺到腹膜后血肿；淡红色血液，可能是绞窄性肠梗阻、肠坏死、重症急性胰腺炎。如穿刺抽出很快凝固的血液则可能是穿刺到腹壁或内脏血管。
（三）影像学检查
①腹部X线片，发现膈下有游离气体，对诊断胃、十二指肠溃疡穿孔，以及小肠或肠憩室穿孔很有帮助。腹脂线及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎。急性机械性肠梗阻表现为梗阻以上的肠管扩张、积气及多个气液面；麻痹性肠梗阻为全肠道扩张、积气；发现孤立性肠管扩张伴液气面，应考虑闭襻性肠梗阻。腹部X线平片发现高密度钙化灶有助于肾、输尿管结石、胰管结石、胰腺炎及小部分胆囊结石的诊断。②超声检查，方法简单、方便、无损伤性，可反复进行，对肝、胆道、肾、输尿管、子宫、附件疾病，以及腹腔积液、脓肿有较大诊断价值。多普勒超声检查还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘，动静脉血栓形成或栓塞，以及血管畸形等的诊断。近年来，超声检查设备向便携式、小型化发展，更便于对急腹症患者开展床旁超声检查。但超声检查结果一定程度上受到操作者的经验、技术等主观因素影响。③腹部CT，在近年来被广泛地应用于急腹症患者的诊断。与腹部X线片和超声相比较，CT诊断的精确度和特异度均有显著提高，并能提供更多诊断信息。CT血管成像技术对于血管性病变，特别是主动脉夹层、肠系膜血管血栓或栓塞性疾病具有极高的诊断价值。④数字减影血管造影术（DSA），是目前诊断急性出血最为有效的检查方法之一。一般认为，当出血速度≥0.5mL/min时DSA可有阳性发现。DSA阳性发现对于消化道（特别是小肠）出血的定位诊断具有独特优势，有助于明确诊断和制定手术方案。DSA阴性亦无法排除出血的可能，可暂时保留动脉鞘管，择机再行DSA检查。而对于肝、脾外伤破裂出血，还可根据病情需要，行血管栓塞止血治疗。消化道出血最佳的检查时机是患者处在持续的活动性出血状态。但此时患者可能已处于休克或早期休克状态，进行DSA检查需各方密切配合，争分夺秒。如患者处于休克状态，外周血管收缩，DSA检查的阳性率不高。只有当患者的循环相对稳定，血容量相对充足的情况下，才能提高检查的阳性率，并确保患者安全。
（四）内镜检查
①对于消化道出血患者，胃镜、结肠镜检可发现上消化道、结肠出血原因和部位，并可通过内镜治疗疾病。②对于结肠梗阻患者，特别是降结肠、乙状结肠恶性肿瘤所致梗阻，结肠镜检有助于明确梗阻原因和部位，并可通过内镜下放置肠梗阻支架，解除梗阻，缓解症状。③对于急性胆管炎患者，经十二指肠镜检行逆行胰胆管造影（ERCP）可直接观察十二指肠及乳头病理变化，诊断胆管胰腺疾病。还可行内镜下治疗，解除胆道梗阻。
六、诊断和鉴别诊断
正确的治疗依赖于正确的诊断，而正确的诊断又依赖于全面的收集病史资料及进行多方面的检查。对一些非典型患者，可针对性的选用一些特殊检查（如CT、超声等），以节约时间、提高效率。由于急腹症患者往往起病急骤、病情复杂，而又受到时间、设备条件等因素限制，其诊断更多是采用“排除法”和“一元论”的思路，即多考虑常见病，再分析少见病；尽可能用一种疾病解释所有出现的症状和体征。(https://www.daowen.com)
鉴别诊断如下。
（一）急性肺炎和胸膜炎
下肺炎症和胸膜炎可刺激膈肌，导致上腹牵涉痛。但患者常有高热、咳嗽、呼吸困难；腹部压痛轻，多不伴有肌紧张及反跳痛，肠鸣正常；肺底叩浊，呼吸音减弱，语颤增强，可闻湿鸣音、管状呼吸音或胸膜摩擦音等。胸部X线平片或CT有助于诊断。
（二）心肌梗死
少数患者可表现为上腹牵涉痛，也可伴有腹肌紧张。疼痛多位于胸骨后、剑突下或上腹部，痛向左上肢放射。腹部压痛点不固定，无反跳痛。心电图和心肌酶学检查有助于诊断。
（三）急性胃肠炎
多在进不洁食物后2～3小时发病，主要表现为剧烈呕吐、腹痛、腹泻，多无发热。腹痛部位广泛，但腹部无压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音活跃。腹泻后腹痛可暂时缓解。粪便镜下可查见白细胞、脓细胞。CT检查有时可见肠腔广泛扩张积液，甚至出现气液平面，需注意与肠梗阻鉴别。
（四）急性肠系膜淋巴结炎
多见于儿童及青少年，常有上呼吸道感染史，早期即有发热，因有回肠末段多个淋巴结炎变肿大，常有右下腹疼痛及压痛，但范围不确切，压痛点不恒定，且无肌紧张及反跳痛，白细胞计数升高不明显。
（五）原发性腹膜炎
多见于全身虚弱、有肝硬化或尿毒症性腹腔积液、免疫功能低下的患者。病原菌多经血循环而来，以溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠埃希菌为多见。患者开始即有发热，随之腹痛、腹腔积液增多，腹部压痛或反跳痛，但腹膜刺激征较继发性腹膜炎为轻。腹腔积液穿刺液中有白细胞、脓细胞，细菌培养阳性。
（六）糖尿病
本病合并酮症酸中毒时，可伴有明显腹痛、恶心、呕吐或出现轻度肌紧张和压痛。患者有糖尿病史，出现意识障碍，呼出气体有烂苹果味，实验室检查有血糖升高，尿糖、尿酮体阳性。
（七）尿毒症
部分患者可伴有腹痛，并有压痛、反跳痛和肌紧张，其机制不明，可能是代谢废物经腹膜排出刺激腹膜所致。患者有慢性肾病史，尿常规异常，血尿素及肌酐明显增高。必要时可行腹腔穿刺，发现腹腔积液清澈，常规及细菌学检查阴性。
（八）尿潴留
由于尿道或膀胱颈病变，如结石、肿瘤、前列腺肥大、尿道狭窄、子宫肿瘤压迫等因素可造成阻塞性尿潴留；或由于神经、精神病变，如脊髓结核、脊髓炎、脊髓损伤、神经症、脑膜脑炎等，可造成非阻塞性尿潴留。轻度尿潴留腹部有胀痛，下腹可扪及肿大之膀胱，叩浊；重度膀胱可扩张至上腹部而扪不清膀胱边界，由于膀胱极度扩张牵拉刺激脏层腹膜导致腹痛加重，并伴有全腹压痛、反跳痛、肌紧张，可被误诊为弥漫性腹膜炎，但全腹叩浊，导尿后膀胱缩小、腹痛消失是其特点。
（九）异位妊娠破裂
多有停经或阴道不规则出血史，患者突然发作下腹部持续性剧痛，下腹压痛、肌紧张及反跳痛，肠鸣减少，为血液刺激腹膜所致。患者常有心率加快、血压下降等失血性休克表现，腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液，HCG测试阳性。
（十）卵巢黄体破裂
婚育龄期妇女多见，常在月经后18～20日发生剧烈下腹疼痛，伴腹肌紧张、压痛及反跳痛。因失血量少，常无急性失血征象。
（十一）急性附件炎及盆腔炎
患者多有性生活史，腹痛位于下腹部，伴有白带增多及全身感染症状，少有恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道症状。体格检查左侧或右侧下腹部压痛，肛门指检髂窝触痛，但腹膜刺激征较轻，极少向中、上腹扩散。
（十二）卵巢肿瘤
卵巢肿瘤（常为囊腺瘤）破裂或扭转时可致突然急性左或右下腹疼痛，多为持续性，可伴恶心、呕吐。体格检查下腹可扪及触痛包块，并有腹膜刺激征。右侧者易与急性阑尾炎或阑尾炎脓肿混淆。超声或CT有助于鉴别诊断。
（十三）腹型过敏性紫癜
为胃肠道过敏引起肠黏膜、肠系膜或腹膜广泛出血所致，常为阵发性绞痛，位置不固定，且常伴恶心、呕吐、腹泻或血便。
（十四）铅中毒
多为阵发性反复发作之右下腹痛，易被误诊为急性阑尾炎，但腹部体征轻，患者有慢性铅接触史。
（十五）其他情况
某些全身性或其他系统的疾病，如血卟啉病、低血钾症、败血症、脊柱外伤或脊髓疾病，也可出现类似急腹症的临床表现。
七、治疗原则
（一）外科治疗原则
对于病情较轻，一般情况好的患者，首先可考虑非手术治疗，治疗过程中仍应密切观察症状和体征变化。凡以下情况者，应在经过必要的术前准备后，及时采用手术或介入治疗等外科干预手段：①全身感染及中毒症状明显者，已有休克或休克前期表现的外科急腹症，如各种原因引起的腹膜炎、肠坏死等，需通过外科手段及时切除（引流）病变，清除感染源。②非外科手段难以治愈者，如各种腹壁嵌顿疝、机械性肠梗阻、胆囊颈部结石嵌顿致坏疽性胆囊炎，以及胆总管下端结石引起的梗阻性黄疸及胆道感染等，需通过外科手段及时解除梗阻，切除（引流）病变。③反复发作者，局部病变虽不严重，但由于反复发作，需经外科手段切除病变以防止复发者，如复发性阑尾炎、反复发作的胆囊结石等。
（二）急诊手术的决策
外科急腹症多需接受急诊手术治疗。急诊手术是病情紧迫，需要在短时间内实施的手术，否则会有生命危险或对机体造成严重损害。但与择期手术相比较，急诊手术风险大、难度高，且需耗费大量医疗资源。因此，急诊手术的决策，与择期手术存在显著差异。
1.“损伤控制”外科理论 即根据患者全身情况、病损范围、术者的技术、后续治疗条件等，为患者设计最佳的手术治疗方案。即应以患者的生存为首要目标，而非追求手术台上“理想和完美的手术操作”。急诊手术（尤其是患者病情危重时）即要求术者在严格掌握指征，符合规范的前提下，通过简单有效的外科操作，及时控制伤（病）情，使患者尽快进入稳定期，从而为后续治疗创造有利条件。
2.“降阶梯”治疗模式 遵循损伤控制性外科理论，急诊手术可通过分解手术风险和难度，提高手术质量和疗效，使患者获益。即对于一部分患者可先通过内镜、介入等综合治疗手段，将急诊手术转化为“亚急诊手术”，甚至成为“择期（限期）手术”。例如，结肠肿瘤急性梗阻患者，通过内镜下放置肠梗阻支架，解除梗阻后，完善术前准备，改善一般状况后，再行肿瘤根治性切除和一期吻合。
3.“有所为”和“有所不为” 肿瘤患者急腹症的外科干预，应遵循“有所为”和“有所不为”原则。即对于初诊初治的肿瘤患者急腹症，可考虑较为积极的外科干预措施，从而为后续的综合治疗创造时机。而对于晚期肿瘤患者，如接受规范的综合治疗后病情依旧进展，预期寿命较短，而严重外科并发症是肿瘤终末状态的一个表现，外科干预则不宜过于积极。
（闵令强 陈 凌）