神经系统查体
一般检查
一、意识状态
（一）嗜睡睡眠状态，轻微刺激可唤醒。
（二）昏睡
熟睡状态，较强刺激可唤醒，能简单答题。
（三）昏迷
不能唤醒。①浅昏迷：对疼痛刺激有反应，生理反射存在，生命体征多无改变。②中昏迷：重刺激可有反射，生理反射减弱，生命体征轻度改变。③深昏迷：对各种刺激无反应，生理反射和病理反射消失，生命体征改变。
二、精神状态
包括理解力、计算力、定向力（时间、空间定向）、判断力、注意力等。
三、脑膜刺激征
（一）颈强直
它是脑膜刺激征中重要的客观体征。其主要表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌。头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。
（二）克氏征（Kerning征）
它是脑膜刺激征中的一种，患者采用去枕仰卧位，一侧髋关节和膝关节成90°角弯曲，检查者将患者小腿上抬伸直，正常应该能够达到135°，如果遇到阻力或疼痛，则为阳性。
（三）布氏征（Brudzinski征）
患者去枕仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者后枕部，另一手按于其胸前，当头部被动上托，使颈部前屈时，双髋与膝关节同时不自主屈曲则为阳性。
十二对脑神经检查
一、嗅神经
①先询问患者有无主观感觉障碍。②嘱患者闭目，检查者用手按压患者一侧鼻孔，如用香皂、香烟等置于另一侧鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味。
二、视神经
（一）视力
国际标准视力表。
（二）视野
手试对比检查法粗略测定视野，必要时行视野计测定。正常范围：鼻侧65°；上方56°；颞侧91°；下方74°。
（三）眼底检查
使用检眼镜（眼底镜）。注意点：视神经乳头的形状、大小、边缘、颜色、血管和有无出血点等。正常眼底的视神经乳头为圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，生理凹陷清晰。动脉色红，静脉色暗，其比例为2∶3。
三、动眼神经、滑车神经和展神经
（一）外观
观察双侧眼裂大小，是否对称，有无眼睑下垂、眼球凸陷、斜视。
（二）眼球运动
按左、左上、左下、右、右上、右下6个方向运动，最后检查辐轴动作，观察有无眼球运动受限、复视、眼球震颤。
（三）瞳孔及反射
瞳孔正常为3～4 mm；光反射：直接/间接；调节反射：两眼平视远处时，再突然注视近处，出现两眼会聚，瞳孔缩小。
四、三叉神经
（一）运动
①咀嚼肌运动，观察有无颞肌、咬肌萎缩；②嘱患者张口，以上下门齿中缝为标准，评估下颌有无偏斜，如下颌偏斜提示该侧翼肌瘫痪。
（二）感觉
检查三叉神经分布区痛觉、触觉及温度觉三种感觉，两侧及内外对比，观察有无过敏、减退或消失。
（三）反射
①角膜反射：用棉絮轻触角膜外缘，双眼瞬目动作；直接/间接。②下颌反射：患者微张口，轻叩置于患者下颌中央检查者拇指，观察下颌有无上提。
五、面神经
（一）面肌运动
①观察患者额纹、鼻唇沟是否变浅、对称，口角有无低垂。②嘱患者做睁闭眼、蹙额、示齿、鼓腮、吹口哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。
（二）味觉（舌前2/3）
酸、甜、苦、咸。
六、前庭蜗神经（位听神经）
（一）蜗神经
①Rinne试验，比较气导和骨导。②Weber试验，将振动音叉置于患者额顶正中，比较两侧骨导。
（二）前庭神经
冷热水试验、转椅试验。
七、舌咽神经及迷走神经
（一）运动
有无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难；双侧腭弓是否对称、悬雍垂是否居中；嘱患者发“啊”音，观察双侧软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜。
（二）味觉（舌后1/3）
检查法同面神经。
（三）感觉
棉签轻触软腭和咽后壁。
（四）反射
①咽反射，用压舌板轻触咽后壁，正常时引起恶心反射（咽肌收缩）。②眼心反射，嘱患者仰卧，闭眼，医师用右手中指及示指置于患者眼球两侧，逐渐施加压力，但不可使患者感到疼痛，加压20～30秒后计数1分钟脉搏次数，正常每分钟脉搏可减少10～12次，减少12次/分以上提示迷走神经功能增强，减少18～24次/分提示迷走神经功能明显亢进。如压迫后脉率不减少或增加，称为倒错反应，提示交感神经功能亢进。③颈动脉窦反射：中指与示指压一侧颈总动脉分叉处引起心率减慢。
八、副神经
嘱患者对抗阻力向两侧转颈和耸肩，检查胸锁乳突肌及斜方肌功能。
九、舌下神经
观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动。
运动系统检查
一、肌容积和营养
观察、触摸、两侧对称肢体、躯干及颜面的肌肉外形及体积，有无肌萎缩、假性肥大及其分布范围。
二、肌张力
肌张力是肌肉静止松弛状态的紧张度和关节被动运动时遇到的阻力，包括肌张力增高、肌张力减低。
三、肌力
肌力是指患者主动运动时肌肉的收缩力，一般以关节为中心检查肌群的伸、屈、内收、外展、旋前和旋后等功能。肌力六级（0～5级）记录法：0级，完全瘫痪；1级，肌肉可收缩，但不能产生动作；2级，肢体能在床面上移动，不能抬起，即不能抵抗自身重力；3级，肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力；4级，肢体能作抗阻力动作但不完全；5级，正常肌力。注意点：检查时须排除因疼痛、关节强直或肌张力过高所致的活动受限。
四、共济运动(https://www.daowen.com)
（一）指鼻试验
嘱患者将一侧上肢外展，以伸直的示指尖触碰自己的鼻尖，用不同方向、速度、睁眼与闭眼反复进行，两侧比较。
（二）快复轮替试验
嘱患者前臂快速旋前和旋后，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌。
（三）跟膝胫试验
患者取仰卧位，抬起一侧下肢至一定高度，用足跟置于对侧膝盖上，再沿胫骨前缘下移。
（四）闭目难立征（Romberg征）
嘱患者双足并拢站立双手向前平伸同时闭目。①后索病变：出现感觉性共济失调，睁眼站立稳，闭眼时不稳，称为Romberg征（+）。②小脑病变：睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显。
五、姿势步态改变
观察患者坐位、平卧、站立和行走有无异常。共济运动除与小脑有关外，尚有视觉和深感觉参与，故检查时应睁眼、闭眼各做一次；肌力减退、肌张力异常和不自主运动者，此项检查意义不大。
感觉系统检查
检查时患者闭目，进行左右、近远端对比，自感觉缺失部位查向正常部位检查，自肢体远端查向近端。
一、感觉
（一）痛觉
通常用大头针的针尖以均匀的力量轻刺患者皮肤，让患者立即陈述具体的感受。为了避免主观或暗示作用，患者应闭目接受测试。测试时注意两侧对称部位的比较，检查后记录感觉障碍的类型（正常、过敏、减退、消失）和范围。如为局部疼痛，则为炎性病变影响到该部末梢神经之故。如为烧灼性疼痛则见于交感神经不完全损伤。
（二）温度觉
通常用盛有热水（40～50℃）及冷水（5～10℃）的试管测试，让患者回答自己的感受（冷或热）。正常人能明确辨别冷热的感觉。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤。
（三）触觉
用棉签轻触患者的皮肤或黏膜，让患者回答有无一种轻痒的感觉。正常人对轻触感很灵敏。触觉障碍见于后索病损。
二、深感觉
（一）运动觉
患者闭目，检查者用手指轻轻夹住患者手指或足趾两侧，上下移动5°左右，嘱其说出移动的方向。
（二）位置觉
患者闭目，检查者将一侧肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。
（三）振动觉
将振动着的音叉（128 Hz）置放在患者肢体的骨隆起处如内外踝、腕关节、髋骨、锁骨、桡骨等处的皮肤上，让患者回答有无振动的感觉，检查时要上、下对比，左、右对比。正常人有共鸣性振动感。振动觉障碍见于脊髓后索损害。另外，正常老年人下肢的振动觉减退或消失也是常见的生理现象。
三、复合感觉
（一）皮肤定位觉
它是测定触觉定位能力的检查，医师用手指轻触皮肤某处，让患者用手指出被触位置。皮肤定位觉障碍见于皮质病变。
（二）两点辨别感觉
患者闭目，用分开的双脚规刺激两点皮肤，如患者有两点感觉，再将两脚规距离缩短，直到患者感觉为一点为止。身体各部对两点辨别感觉灵敏度不同，以舌尖、鼻端、手指最明显，四肢近端和躯干最差。如触觉正常而两点辨别觉障碍，见于额叶病变。两点辨别觉检查法。
（三）图形觉
嘱患者闭目，检查者用竹签或笔杆在患者皮肤上画一几何图形（圆形、方形、三角形等）或数字，看患者能否辨别。如有障碍，提示为丘脑水平以上的病变。
（四）实体觉
它是测试手对实体物的大小、形状、性质的识别能力。检查时嘱患者闭目，将物体如铅笔、橡皮、钥匙等置于患者手中，让其触摸后说出物体的名称。检查时应先测患侧。实体觉缺失时，患者不能辨别出是何物体，可见于皮质病变。
反射检查
一、深反射
刺激肌腱和骨膜引起的肌肉收缩的一种反应。
（一）肱二头肌反射
患者前臂曲肘90°，手掌朝下，检查者以左手托住该臂肘部，左拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击左手拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节。
（二）肱三头肌反射
患者上臂外展，前臂半屈，检查者左手托住患者肘关节，然后叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓6～7节。
（三）桡骨膜反射
患者的前臂半屈半旋前位，检查者用叩诊锤轻叩其桡骨茎突。正常反应为屈肘、前臂的旋前。反射中枢在颈髓5～6节。
（四）膝反射
患者取坐位时，小腿完全松弛下垂与大腿成直角。仰卧位时检查用左手托起两则膝关节使小腿屈成120°，然后用右手持叩诊锤叩击股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。若患者精神过于紧张，反射不出时，可嘱患者两手扣起，用力拉紧再试即可引出。反射中枢在腰髓2～4节。
（五）踝反射
患者取仰卧位时，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，检查者用左手轻托患者足底，使足呈过伸位，右手持叩诊锤叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。如卧位不能测出时，可嘱患者跪于椅面上，双足空悬椅边，然后轻叩跟腱，反应同前。反射中枢在骶髓1～2节。
二、浅反射
（一）角膜反射
嘱被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外轻触患者的角膜。正常时可见被检查者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。如刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。
（二）腹壁反射
嘱患者仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。
（三）提睾反射
用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，在正常人可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。
（四）跖反射
嘱患者仰卧，髋及膝关节伸直，医师以手持患者踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧，正常表现为足跖向足跖面屈曲。
（五）肛门反射
检查者用棉花签轻划或用大头针轻刺患者肛门周围会阴部皮肤，正常时，即刻见肛门收缩。若上述反应迟缓或不发生反应，即为肛门反射减弱或消失。
三、病理反射
（一）巴宾斯基征
检查方法同跖反射。阳性表现为踇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。
（二）奥本海姆征
检查者用拇指、示指两指沿患者胫骨前缘由下向下加压推移，阳性表现同巴宾斯基征。
（三）戈登征
用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压，阳性表现同巴宾斯基征。
（四）查多克征
用钝头竹签在外踝下方向后向前划至趾跖关节处炎上。阳性表现同巴宾斯征。
（五）霍夫曼征
检查者用左手托住患者腕部上方，以右手中指和示指夹持患者中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后用拇指迅速弹刮患者中指的指甲。
（杨瀚涛）