良性乳腺疾病

良性乳腺疾病

良性乳腺上皮病变在组织学上可分为三种类型：非增生性病变、不伴非典型增生的增生性病变及不典型性增生。

非增生性病变

非增生性上皮病变通常不伴有乳腺癌风险增加。应注意，纤维囊性变、纤维囊性疾病、慢性囊性乳腺炎和乳腺发育不良等术语指的是非增生性病变，在临床上没有用处，因为它们包括一组异质性诊断。乳腺囊肿是最常见的非增生性乳腺病变。其他非增生性病变包括积乳囊肿、顶泌性乳头状病变、上皮相关钙化和普通型轻度增生。大汗腺化生（也称为“良性上皮改变”）也是一种非增生性改变，继发于某种形式的刺激，通常伴有乳腺囊肿。

一、单纯乳腺囊肿

女性在一生中发生良性乳房肿块的风险为50%，其中大约1/4为囊肿。乳腺囊肿为充满液体的圆形或卵圆形肿块，源自终末导管小叶单位。乳腺囊肿可以表现为乳腺肿块或乳腺X线钼靶摄影检查异常。囊肿在35～50岁的女性中很常见。囊肿急性增大可能导致突然发生剧烈的局部疼痛。

二、积乳囊肿

积乳囊肿（乳汁潴留性囊肿）为囊性积液，通常由乳导管阻塞引起。查体可发现柔软的囊性肿块。乳房X线钼靶摄影检查时，除非看到典型的脂肪-液体平面，否则可能显示性质不确定的肿块。超声检查可能显示混合性肿块。可基于临床病史和穿刺抽吸活检做出诊断，抽吸样本通常是乳状物质。确诊后无需手术切除，未来的乳腺癌风险不会增加。

三、乳头状顶浆分泌改变

乳头状顶浆分泌改变是一种表现为顶浆分泌特征的导管上皮细胞增生，出现特征性的嗜酸性细胞质。

四、普通型轻度增生

普通型轻度增生是指导管内上皮细胞数量增加，达到2层细胞以上（但不超过4层）。上皮细胞不会跨过受累导管的管腔。

不伴非典型增生的增生性病变

此类病变包括普通导管增生、乳管内乳头状瘤、硬化性腺病、放射状瘢痕、腺瘤、纤维腺瘤和假血管瘤样间质增生。这些病变会使乳腺癌风险略微增至普通人群的1.5～2倍。

一、普通导管增生

不伴非典型增生的导管增生是一种病理学诊断，通常是在乳腺X线钼靶摄影检查时发现异常或有乳腺肿块而行活检时偶然发现，特征是乳腺导管腔内细胞数目增多。尽管细胞在大小和形状上不同，但保持了良性细胞的细胞学特征。导管增生无需治疗。普通导管增生女性随后发生乳腺癌的风险较小，不需进行化学预防。

二、乳管内乳头状瘤

乳管内乳头状瘤由单调排列、自囊腔壁向囊腔内生长的乳头状细胞组成。尽管本身无需担忧，但是可包藏有不典型增生或导管原位癌（DCIS）区域。乳头状瘤可为单发或多发。若存在非典型增生、可触及肿块、血性乳头溢液和（或）影像学与病理学表现不一致，推荐切除乳头状瘤。

三、硬化性腺病

硬化性腺病是一种纤维组织增加和散布有腺细胞的小叶病变。可表现为包块或乳腺X线钼靶摄影上的可疑发现。硬化性腺病患者后续乳腺癌风险约为一般人群的2倍。目前，对于无不典型增生的硬化性腺病，不推荐治疗、化学预防和加强筛查。

四、放射状瘢痕

放射状瘢痕又称复杂硬化性病变，是一种病理学诊断，通常在对乳腺肿块或影像检查异常进行切除或活检时偶然发现。少数放射状大瘢痕可在乳腺X线钼靶摄影中表现为可疑的毛刺状肿块，仅凭影像学检查无法可靠地与毛刺状癌区分。放射状瘢痕的显微镜下特征是纤维弹性核心伴放射状导管和小叶。空芯针穿刺活检诊断放射状瘢痕或复杂硬化性病变时，推荐手术切除。放射状瘢痕除了手术切除之外不需要其他治疗。该人群在手术切除后发生乳腺癌的风险较小，无需进行化学预防。

五、纤维腺瘤

纤维腺瘤由上皮和间质组成，是最常见的良性乳腺肿瘤，占乳腺活检结果的一半。20%病例的同侧或双侧乳腺出现多发性纤维腺瘤。纤维腺瘤的病因不明，但可能与激素有关，因为它们会在育龄期持续存在，妊娠或使用雌激素时可增大，并通常在绝经期后消退。最常见于15～35岁的女性。体格检查发现边界清楚的可活动性肿块，超声检查中则表现为边界清楚的实性肿块。较大的纤维腺瘤可手术切除。

六、腺瘤

腺瘤是纯粹的乳腺上皮肿瘤。其间质成分稀少，有别于纤维腺瘤。腺瘤分为两大类：管状腺瘤和泌乳性腺瘤。后者通常发生于妊娠期。边界清楚且为分叶状。尽管可能会因体积较大而需要手术切除，但没有恶变潜能。管状腺瘤是绝经前年轻女性中罕见的良性乳腺肿瘤。影像学特征和细胞学特征没有特异性，因此需要手术切除，以通过病理确诊。

七、假血管瘤样间质增生

本病是良性间质增生，其组织学类似于血管病变。在体格检查时可表现为肿块或增厚。乳腺X线钼靶摄影检查和超声检查中最常见的表现为边界清楚的非钙化实性肿块。特征性组织学表现为腺体单位之间的基质呈裂隙状空腔模式。可与乳房脉管肉瘤混淆。如果存在影像学可疑特征、检查间期生长或相关症状，则不应将针芯穿刺活检诊断作为最终诊断，而应切除活检。但如果没有可疑的影像学特征，则空芯针穿刺活检足以诊断，不一定需要手术切除。2018年的Choosing Wisely项目也提倡避免对影像学与病理学表现一致且没有症状的患者进行手术切除。PASH患者随后发生乳腺癌的风险没有增加。

不典型增生性病变

不典型增生性病变包括不典型导管增生、不典型小叶增生和小叶原位癌。这些病变会增加未来发生乳腺癌的风险，因此属于高危病变。扁平上皮不典型增生也属于不典型增生，但风险似乎未超过其他增生性病变。

一、不典型导管增生（ADH）(https://www.daowen.com)

（一）诊断

一般通过针芯穿刺活检来诊断，活检部位是乳腺X线钼靶摄影显示的微钙化灶。

（二）组织学

ADH的特点是具有单形性圆形细胞核的均一上皮细胞增生，要么对受累导管进行部分填充，要么完全填充受累导管，但病变范围＜2mm或累及的导管数＜2个。

（三）治疗

通过针芯穿刺活检诊断出ADH后，标准处理方法是行乳腺切除活检来排除相关的恶性病变。10%～20%的病例诊断可能需要升级为DCIS或浸润性乳腺癌，具体取决于经皮穿刺活检所用的针头规格、针芯穿刺的针数、是否取到了目标微钙化灶，以及影像学检查是否见到残留微钙化灶或相关的肿块型病变。经切除活检诊断出ADH时，无需进一步手术。手术切缘阳性时一般不需要再次切除。例外情况可能仅包括：ADH只存在于手术切缘，ADH近乎达到切缘DCIS的诊断标准，或者担心未完全切除影像学所见的目标病变；这些情况下应考虑再次切除。

二、不典型小叶增生（ALH）

（一）诊断

ALH通常是因其他指征（如乳腺X线钼靶摄影结果异常或乳腺肿块）行乳腺活检时的意外发现。

（二）组织学

ALH的特点是分布均匀且黏附性差的单形细胞增生，其填充受累的乳腺小叶但不使其扩张。ALH也可累及乳腺导管。ALH与LCIS具有共同的细胞学和结构学特征，但病变范围更小。

（三）治疗

针芯穿刺活检诊断出ALH后，推荐行局限性乳腺切除活检。经切除活检诊断出ALH时，无需进一步手术。手术切缘阳性时不需要再次切除。

三、小叶原位癌（LCIS）

LCIS的平均年龄为44～46岁，80%～90%的病例发生在绝经前女性中。这可能与绝经前女性需行活检的良性乳腺病变增多有关，但也可能是因为LCIS依赖于激素影响。

（一）诊断

LCIS往往是因其他指征行乳腺活检诊断出的意外发现，如因存在纤维囊性改变区域或纤维腺瘤行活检时。多数情况下，LCIS不是通过临床、乳腺X线钼靶摄影或大体病理学检查而发现。

（二）组织学

LCIS是起源于乳腺小叶和终末导管的非浸润性病变，可根据组织学特征进一步分为经典型和非经典型LCIS。这种区分会影响治疗，因此有重要意义。

（三）治疗

行针芯穿刺活检后如果意外发现的经典型LCIS的影像学与病理学表现一致，且没有其他需要切除的高危病变，则可根据风险评估结果和多学科综合意见行临床和影像学随访。此类病变的升级率很低（＜3%）。对于经CNB诊断出的非典型LCIS或影像学与病理学表现不一致的LCIS，推荐手术切除。经乳腺切除活检诊断出经典型LCIS时，无需进一步手术。手术切缘存在经典型LCIS时，无需再次切除。

四、扁平上皮不典型增生（FEA）

（一）诊断

FEA通常在对乳腺X线钼靶摄影筛查出的微钙化灶行针芯穿刺活检时得以诊断。

（二）组织学

特征为正常上皮细胞被一层或多层单一类型的上皮细胞替代，后者表现为低级别（单形性）非典型性细胞增生。

（三）治疗

如果经针芯穿刺活检诊断出的单纯性FEA病例在影像学与病理学上表现一致，或乳腺X线钼靶摄影表现与病理学表现不一致时（如乳腺X线钼靶摄影显示为肿块病变），应行乳腺切除活检。经切除活检诊断出FEA时无需进一步治疗。手术切缘阳性无临床意义，没有证据表明需为实现FEA阴性切缘而扩大切除范围。

（罗忆泓）