常见外科特异性感染疾病
（一）破伤风
破伤风是破伤风杆菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，产生外毒素而引起阵发性肌肉痉挛的一种特异性感染。
1.病原菌 破伤风杆菌是革兰阳性厌氧性梭状芽孢杆菌，广泛存在于土壤及粪便中。破伤风感染都发生在伤后，特别是污染严重伤口、组织血运差且引流不畅伤口，破伤风杆菌容易滋生、繁殖。破伤风杆菌停留在伤口局部繁殖，生成痉挛毒素及溶血毒素，痉挛毒素吸收后经由运动神经干或经由淋巴系统和血液循环，到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，与突触结合，抑制神经递质释放。通过抑制中枢神经对外周运动神经元的控制，外周运动神经元对传入的刺激反射强化，引起全身横纹肌强直性收缩与阵发性痉挛。溶血毒素可引起心肌损害与局部组织坏死。
2.临床表现 潜伏期通常为10日，约90%的患者在受伤后2周内发病。发病初期可有头晕、乏力、烦躁、出汗、反射亢进、咬肌酸痛、张口不便等前驱症状，一般持续1～2日。随之出现肌肉持续收缩的典型表现，由咀嚼肌依次累及面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌与肋间肌群。开始时患者感觉咀嚼不便，出现痛性强直，甚至牙关紧闭。蹙眉与口角缩向外下方，形成“苦笑”面容。颈项强直，头向后仰。由于背部肌群力量较强，躯干部肌肉收缩，使得腰部前凸、头足后屈形如背弓，称为“角弓反张”。四肢肌收缩痉挛，出现弯肘、屈膝、半握拳等不同姿态的肢体扭曲。在肌肉强直的基础上，轻微的刺激，如声、光、触碰，或是咳嗽、吞咽等均可诱发强烈的阵发性痉挛。发作时患者呼吸急促、面色发绀、手足搐搦、头频频后仰、全身大汗。发作持续数秒或数分钟不等，间歇期长短不一。在痉挛、抽搐状况下，患者神志仍保持清醒。肌肉痉挛使患者疼痛剧烈，即使在发作间期，肌肉仍不能完全松弛。
3.预防 ①正确处理伤口，彻底清创，清除坏死组织及异物，用3%过氧化氢液冲洗，敞开伤口以利于引流。注射破伤风类毒素主动免疫，以及在伤后采用被动免疫预防发病。②主动免疫：注射破伤风类毒素抗原，使人体产生抗体以达到免疫目的。采用类毒素基础免疫需注射3次。首次皮下注射0.5mL，间隔4～6周再注射0.5mL，第2针后6～12个月再注射0.5mL。以后每隔5～7年皮下注射类毒素0.5mL，作为强化注射。③被动免疫：适用于未接受或未完成全程主动免疫注射，而伤口为咬伤或污染、清创不当及严重的开放性损伤患者。破伤风抗毒素（TAT，破伤风抗毒血清）1500U肌内注射，伤口污染重或受伤超过12小时者，剂量加倍，有效作用维持10日左右。TAT注射前必须做过敏试验，皮内试验过敏者，可采用脱敏注射法。将1 mL共1 500 U抗毒素分成0.1 mL、0.2 mL、0.3 mL、0.4 mL以生理盐水分别稀释至1mL，剂量自小到大按序分次肌内注射，每次间隔半小时，直至全量注完。
4.治疗 对于发病患者应采取积极的综合措施，包括清创消除毒素来源，给予免疫制剂中和游离毒素，控制与解除痉挛，确保呼吸道通畅，防治并发症等。①尽早使用破伤风免疫球蛋白（TIG）或TAT，可缩短病程，缓解病情。首选TIG，剂量为3000～6000U，只需一次肌内注射。如用TAT一般以2万～5万U加入5%葡萄糖500～1 000 mL中，静脉缓慢滴注，不需连续应用。②抗生素治疗：甲硝唑、青霉素对破伤风杆菌最为有效，甲硝唑1 g静脉滴注，每日2次，疗程5～7日。青霉素钠剂量是120万U，每6～8小时1次，肌内注射或静脉滴注。③控制与解除痉挛：使用镇痛药，可减少抽搐发作频度与严重程度，解除因持续肌肉收缩导致的剧痛。抽搐严重者可静脉注射硫喷妥钠，应在具备气管插管及控制呼吸的条件下使用。④保持呼吸道通畅：根据疾病的严重程度予以气管插管或行气管切开术，清除呼吸道分泌物，吸氧，施行机械辅助呼吸，维持良好的通气。⑤支持治疗：重症者需监测生命指征，维持水、电解质平衡，加强营养支持。保持安静，避免声光刺激。注意口腔护理、防止舌咬伤、防止压疮及坠床等。
（二）气性坏疽
气性坏疽是由梭状芽孢杆菌引起的特异性感染，致病菌产生的外毒素可引起严重毒血症及肌肉组织的广泛坏死。
1.病因 梭状芽孢杆菌是革兰阳性厌氧菌，导致气性坏疽的以产气荚膜杆菌为主，发病过程中可有其他需氧或厌氧菌参与，形成混合感染。梭状杆菌普遍存在于泥土、粪便或肠道中的产气荚膜杆菌容易污染伤口，当有局部血供障碍、组织肌肉损伤广泛、异物存在，或是因耗氧微生物作用造成组织缺氧时，梭状杆菌繁殖并分泌多种毒素与酶，引起局部水肿、气肿，局部血循环障碍、组织缺血坏死。大量毒素进入循环，引起严重的毒血症状，影响心血管系统及细胞外液的丢失，可引起休克、肾功能不全等。气性坏疽多见于战伤、严重损伤、结直肠手术或结直肠穿孔。
2.临床表现 潜伏期1～4日，故常在伤后3日发病。早期局部症状有患肢沉重感，伤口剧痛、呈胀裂感。伤口有棕色、稀薄、浆液样渗出液，可有腐臭味，伤口周围肿胀、皮肤苍白、紧张发亮。随病变进展，局部肿胀加剧，肤色转为暗红色、紫黑色，出现大理石样斑纹或含有暗红色液体的水疱。皮肤改变的范围常较肌肉侵及的范围为小。按压伤口周围可有捻发音，伤口有气体与渗液溢出，严重者整个肢体水肿、变色、厥冷、坏死。全身症状包括神志淡漠、不安、恐惧、发热、心率增速、呼吸急促。晚期有严重中毒症状，可出现溶血性黄疸、外周循环衰竭、多器官功能衰竭。
3.诊断 诊断气性坏疽的三个主要依据是：①伤口周围皮肤有捻发音。②X线摄片、CT、MRI显示伤部肌群中有气体存在。③伤口分泌物涂片检查少见白细胞而有大量革兰阳性粗短杆菌。
4.治疗 对疑有梭状芽孢杆菌性肌坏死，应敞开伤口，以3%过氧化氢或1∶1 000高锰酸钾液冲洗。严密观察病情变化。一旦确诊应在抢救休克或严重并发症同时紧急手术。手术时在病变区域行广泛、多处切开，确认侵及组织的范围与性质，对伤周水肿及皮下气肿区亦应切开探查，并行筋膜切开术减压。切除不出血的坏死组织，直达色泽红润、能流出鲜血的正常肌肉组织，清除异物、碎骨片等。伤口敞开，用氧化剂冲洗或湿敷。如感染严重、发展迅速，多个筋膜间隙或整个肢体受累；伤肢毁损严重；合并粉碎性骨折或大血管损伤，经处理感染未能控制且毒血症状严重者，截肢可能是挽救生命的措施。会阴直肠外伤合并梭状杆菌感染时宜行结肠造口转流粪便，直肠腔以甲硝唑冲洗，行会阴、臀部、股部多处切开引流，敞开伤口，局部氧化剂冲洗。
对疑诊患者应在进行血培养的同时积极进行经验性抗生素治疗。大剂量青霉素钠静脉滴注，1000万～2000万U/d，控制梭状芽孢杆菌感染。青霉素过敏者可用克林霉素。甲硝唑500mg，6～8小时1次，静脉滴注，对厌氧菌有效。输血、纠正水与电解质代谢紊乱、营养支持及对症处置，可改善患者状况。高压氧治疗可抑制气性坏疽杆菌生长。每日2～3次，每次2小时，持续3日。
（三）脓毒症(https://www.daowen.com)
1.临床表现
（1）革兰阳性球菌脓毒症：多见于严重的痈、蜂窝织炎、骨关节化脓性感染。多数为金黄色葡萄球菌所致，发热呈稽留热或弛张热，寒战少见，常有皮疹及转移性脓肿，休克出现晚，以高血流动力学类型的暖休克为多见。肠球菌可引发医院内感染与细菌血症，通常在免疫力低下与慢性病患者中可见。
（2）革兰阴性杆菌脓毒症：多见于腹膜炎、腹腔感染、胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染等，致病菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌等多见。临床表现为突发寒战、发热，呈间歇热，可有体温不升。休克出现早且持续时间长，表现为四肢厥冷、发绀、少尿或无尿，以外周血管阻力显著增加的冷休克多见。
（3）厌氧菌脓毒症：多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、盆腔、会阴部严重感染；脓胸、口腔颌面部坏死性感染多含有厌氧菌。临床表现为发热、寒战、大汗等，可出现高胆红素血症，可引起休克。感染病灶组织坏死较明显，有特殊腐臭味，可引起血栓性静脉炎及转移性脓肿。
（4）真菌所致的脓毒症：常在基础病重、免疫功能明显下降、使用广谱抗生素治疗原有细菌感染基础上发生，临床较常见者为白念珠菌感染。表现为神志淡漠、昏睡、休克或骤起寒战、高热等。
2.诊断 脓毒症的诊断强调因机体对感染反应失控而导致了危及生命的器官功能障碍。目前推荐序贯器官衰竭评估（SOFA）来判断患者是否出现器官功能障碍。如感染后SOFA评分增加≥2分，则认为存在器官功能障碍，可诊断为脓毒症。对于已诊断脓毒症的患者，如经过充分的液体复苏仍存在持续性低血压，需要血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，且血清乳酸水平＞2 mmol/L者，考虑存在感染性休克。
实验室检查中可发现白细胞计数增加，中性粒细胞比例增高，核左移、幼稚型细胞增多，出现毒性颗粒。脓毒症患者可有血小板减少、高胆红素血症、血乳酸水平升高、血肌酐升高等改变。C反应蛋白（CRP）在全身炎症反应时水平升高，降钙素原检测作为判断细菌感染引起脓毒症有一定特异性和灵敏度，当血CRP、降钙素原超过正常值2个标准差时，对于判断全身感染有参考价值。
病原菌检查对确诊与治疗关系重大。血培养应在使用抗生素前，有寒战、高热时采血送检。以脓液、穿刺液、瘀点标本做涂片行革兰染色或培养，可初步判断或检出病原菌。分离出的病原菌应进行抗生素药物敏感试验（简称药敏试验）测定，供临床用药时参考。
3.脓毒症治疗
（1）明确病因并进行相应处理：感染源控制措施对于改善外科脓毒症患者预后至关重要，接诊后应尽早确定感染原因，并采取相应的处理措施。静脉导管感染引起的脓毒症应拔除导管；体表或深部脓肿应及时切开或穿刺/手术引流；急性梗阻性化脓性胆管炎应及时行经皮肝穿刺胆管/胆囊引流或手术；绞窄性肠梗阻、消化道穿孔等引起的急性化脓性腹膜炎应及时手术。
（2）早期复苏：脓毒症诊断明确特别是出现器官功能障碍、存在感染性休克的患者，应立即开始复苏，采用晶体液、胶体液行液体复苏治疗，目标是维持平均动脉压在65mmHg以上，混合静脉血氧饱和度超过65%，尿量达0.5 mL/（kg·h）以上，必要时应用去甲肾上腺素、垂体后叶素、多巴胺等血管活性药物。
（3）抗菌药物应用：根据原发病性质，早期、足量、静脉应用抗菌药物，通常经验性选择广谱抗生素或联合两种抗生素。随后根据治疗效果、病情演变、细菌培养及药敏试验结果调整治疗方案。
（4）其他辅助治疗：吸氧或保护性小潮气量肺辅助通气，有助于维持氧供与组织灌流，改善呼吸功能，减少脏器功能障碍的发生、发展。严重贫血患者给予输血可改善重要脏器、组织氧供。严重应激性高血糖症患者静脉给予胰岛素控制血糖值。给予质子泵抑制剂预防应激性溃疡。
（吴国豪）