直肠肛管周围脓肿
肛管直肠周围脓肿是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿。男性多见，多数为20～30岁的青壮年。其特点是起病急、疼痛剧烈，脓肿自行破溃后或在手术切开引流后常形成肛瘘。它是常见的肛管直肠疾病，也是肛管、直肠炎症病理过程的急性期，肛瘘是慢性期。
一、临床表现
肛管直肠周围脓肿首发症状常是肛门周围出现了单发的小硬块或肿块，继而出现疼痛加剧、红肿发热、坠胀不适、坐卧不宁、夜不能眠、粪便秘结、排尿不畅、里急后重等直肠刺激症状。随之出现全身不适、精神疲惫、乏力、体温升高、食欲减退、寒战、高热等全身中毒症状。根据不同类型，其症状也有区别。
肛周皮下脓肿主要是疼痛，最初为胀痛、化脓时跳痛、排便时疼痛加重，脓肿在肛门前方可发生尿潴留，脓肿在肛门后方出现尾骶部疼痛。全身中毒症状轻，局部肿胀，发红、压痛、有波动感。坐骨直肠窝脓肿患者有周身不适、发热、寒战、体温升高等全身中毒症状。局部见肛门一侧肿胀、发红、灼痛、跳痛、压痛、坐卧不安、活动和排便时痛加重、有排尿困难等。骨盆直肠窝脓肿患者全身症状重，先寒战、高热，周身疲倦，严重者可有败血症的中毒症状。局部症状轻，仅有直肠下坠感、酸痛或不适的表现，亦可发生排尿困难。其他：直肠后脓肿，全身症状与骨盆直肠窝脓肿相似，但局部症状主要在尾骶腰部酸胀坠痛，向背部及两侧大腿放射，尾骨有压痛，患者不能端坐。直肠黏膜下脓肿患者有周身不适、疲倦、发热。局部以直肠刺激症状为主，有里急后重、下坠、粪便次多或便意感等。结核性肛门直肠周围脓肿与上述细菌性感染不同，患者常是慢性发病，脓肿经数周、数月后才能形成，局部疼痛不剧烈，伴有低热，局部红肿也不明显，破溃后流出的脓液清稀、乳白色，脓口凹陷，周围皮肤发青或呈青白色，常有多个流脓的外口，经久不愈。全身检查可以发现肺部、大肠或其他部位的结核病灶，脓液培养可找到结核分枝杆菌。
二、体格检查
浅表的脓肿如肛周皮下脓肿及坐骨直肠窝脓肿，可表现出肛门周围的皮肤发红，早期表现为伴明显触痛的硬结，脓肿成熟后可表现出波动感，部分患者脓肿可自行破溃；位置偏深的脓肿，肛门周围皮肤多无异常发现，部分患者在直肠指诊时可以扪及肿块或波动感；伴会阴部坏死性筋膜炎患者，会出现相应皮肤红肿、花斑样变或部分皮肤发黑坏死，皮下可触及捻发感。
三、辅助检查
（一）实验室检查
患者的感染指标如白细胞计数、中性粒细胞百分比、降钙素原、C反应蛋白等会有异常的升高。
（二）影像学检查(https://www.daowen.com)
超声、CT、MRI对不同类型肛周脓肿有不同的价值，影像学检查能够明确感染的具体范围、感染性窦道的走行。超声对脓肿诊断的敏感性较高，可以确定脓肿的方位、大小。对于普通的巨大肛周脓肿来说，影像学检查可帮助明确脓肿的范围，从而指导手术引流。
四、诊断
根据肛周表现或全身感染症状结合直肠指诊，一般诊断不难。肛周皮肤进针穿刺抽出脓液可以确诊。必要时可做直肠超声检查协助诊断。MRI对肛周脓肿的诊断很有价值，可明确与括约肌的关系及有无多发脓肿，部分患者可观察到内口。肛管直肠周围脓肿在诊断上应明确两点：①脓肿与括约肌的关系；②有无感染内口及内口至脓肿的通道。
五、治疗原则
（一）非手术治疗
①抗生素治疗，可联合选用2～3种对革兰阴性杆菌有效的抗生素；②温水或中药坐浴；③局部可应用理疗；④口服缓泻剂或石蜡油等以减轻排便时的疼痛。
（二）手术治疗
脓肿切开引流为治疗直肠肛周脓肿的主要方法，一旦诊断明确，即应早期切开引流，而不应拘于有无波动感。手术方式因脓肿的部位不同而异。①肛门周围脓肿在局部麻醉下就可进行，取折刀位或侧卧位，在波动最明显的部位做放射状切口，剪去周围皮肤使切口呈椭圆形，无须填塞以保证引流通畅。②坐骨肛管间隙脓肿，要在腰麻或骶麻下进行，在压痛明显处用粗针头先做穿刺，抽出脓液后，在该处做平行于肛缘的弧形切口，切口要够长，切口应距肛缘3～5cm，以免损伤括约肌。可用手指探查脓腔，分开脓腔内纤维隔。留置乳胶管或油纱条引流，敷料包扎不宜太紧。③骨盆直肠间隙脓肿要在腰麻或全身麻醉下进行，切口部位因感染来源不同而有差异：源于括约肌的感染，应在肛门镜下行相应部位直肠壁切开引流；若经坐骨直肠（肛管）间隙引流，日后易出现肛管括约肌外瘘。④源于经括约肌肛瘘的感染，应经会阴引流，若经直肠壁切开引流，易导致难以治疗的肛管括约肌上瘘。⑤其他部位的脓肿，若位置较低，在肛周皮肤上直接切开引流；若位置较高，则应在肛门镜下切开直肠壁或经阴道后穹窿切开引流。⑥脓肿切开并挂线手术：在波动处切开脓肿，探查脓腔后，寻找内口，在内口与切开脓肿之间的括约肌上挂线，既可达到引流目的，又可预防医源性肛瘘的发生。
（张之远）