胆囊癌

胆囊癌

胆囊癌是指起源于胆囊黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，约占胆道恶性肿瘤的70%以上。依据肿瘤起源于胆囊的解剖部位不同，胆囊癌可发生在胆囊底部、体部、颈部和胆囊管等部位。胆囊癌的发病率因地区、种族、饮食习惯等因素而异，亚洲地区的发病率较高。胆囊癌常与胆囊良性疾病同时存在，最常见是与胆囊结石共存，结石的慢性刺激、慢性胆囊炎及胆囊腺瘤性息肉是重要的致病因素。早期胆囊癌症状不典型，难以早期发现，常常在晚期才被诊断出来，预后较差。

一、临床表现

早期胆囊癌症状不典型，常无明显症状。由于胆囊癌多与胆囊结石和慢性胆囊炎并存，故其临床表现与结石性胆囊炎相似。开始为右上腹不适继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。同时有消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳不佳等症状，这是由于胆囊功能不足以对脂肪物质进行消化所致。黄疸往往在病程晚期出现，癌组织侵犯胆管引起时，同时伴有消瘦、乏力甚至出现恶病质，皮肤、黏膜黄染，伴皮肤瘙痒。伴有胆囊炎症时可出现发热。部分患者可有右上腹或上腹部包块，因肿瘤迅速增长阻塞胆管使胆囊肿大。如果侵犯十二指肠也可以引起消化道梗阻。

二、体格检查

胆囊癌早期体格检查常无明显异常。部分患者有皮肤、黏膜黄染，腹部可触及胆囊区肿块或包块，质地坚硬，表面不光滑，可有压痛。肝和脾常常有肿大。晚期有贫血、消瘦、乏力、腹水等恶病质征象。

三、辅助检查

（一）实验室检查

胆囊癌常常伴随着胆汁淤积和黄疸，肝功能检查可显示胆红素升高、转氨酶升高等。肿瘤标志物检查：胆囊癌常常伴随着肿瘤标志物的升高，如CA19-9、CEA等。

（二）超声检查

可显示胆囊区肿块、胆囊壁增厚、胆囊内结石等。

（三）CT

CT不仅可以区别胆囊原发性恶性肿瘤或胆囊良性肿块，而且对胆囊癌进行分型：①壁厚型，胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。②结节型，乳头状结节从胆囊壁突入胆囊腔存在。③实变型，因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块。

（四）MRI及MRCP(https://www.daowen.com)

可明确肿块大小、肝脏侵犯程度、是否合并胆管扩张、血管侵犯、腹腔淋巴结转移情况。

（五）PET-CT

对于胆囊癌是否存在远处转移有良好价值，对于治疗方式的抉择意义较大。

四、诊断

早期胆囊癌大多数无典型临床表现，诊断较困难。临床上，对于有胆囊结石、慢性胆囊炎及胆囊腺瘤性息肉的患者，应定期复查、随访。如果临床上出现腹痛、腹部包块、黄疸等典型症状，以及消瘦、贫血、胆管炎、低热、腹水、纳差等相关伴随症状时，容易做出诊断。依靠相关实验室检查及影像学检查，比如肿瘤标志物、肝胆道超声、CT、MRI、内镜超声及PET-CT检查，有助于疾病的诊断。

五、治疗原则

（一）手术治疗

根治性手术是胆囊癌治疗的首选确定性方法，是唯一能治愈胆囊癌的方法。对于晚期无法根治性切除或患者不能耐受手术的胆囊癌患者，多采取姑息性治疗，解除胆囊、胆道内感染所致的症状，改善肝功能，提高患者的生存质量。手术根据肿瘤被发现时的分期，选择不同的手术方式。①早期胆囊癌、没有发生淋巴结或其他部位转移者，行胆囊切除术。②中期胆囊癌，手术应扩大切除范围，除切除胆囊外，还要切除部分肝脏和肝十二指肠韧带淋巴结，即胆囊癌根治性切除。③晚期胆囊癌，在评估患者的身体状况允许的情况下，可行胆囊癌扩大根治术，切除的范围更广，但创伤较大，并发症的发生率高。

（二）放疗和化疗

放疗和化疗可作为手术的辅助治疗，或用于晚期胆囊癌的治疗，胆囊癌根治术行术后辅助化疗、放疗有利于提高生存期。

（三）姑息治疗

适用于广泛转移、失去手术机会的胆囊癌患者，可行胆道引流，改善症状，提高生存质量。

（王吉文　吴国豪）