四、治疗原则

近年随着诊断和治疗技术的进步，结直肠癌的患者经过积极治疗获得了较好的治疗效果，而手术是最重要的治疗手段，以手术切除为主的综合治疗（手术、局部治疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等）是唯一可获得治愈及长期生存的方法。

（一）手术治疗

①手术适应证，原发灶能根治性切除，肝转移灶一般不超过3个或虽然超过3个但范围局限于肝一叶，肝切除不超过70%（如有肝基础病变则不超过50%），患者一般情况可，无严重心、肺、肝、肾等重要器官功能障碍，能够耐受肝切除手术，术前详细检查除外肝外转移灶。据报道，约有20%继发性肝转移患者能够获得手术切除。②手术方式，继发性肝癌的手术切除方式与原发性肝癌相似，主要根据肿瘤大小、数目、位置及患者情况而定，包括局部切除、肝段切除、次肝叶切除、肝叶切除和扩大肝叶切除等。③复发再切除，结直肠癌肝转移癌术后最常见的复发脏器仍是肝脏，约有50%结直肠癌肝转移患者术后肝脏复发。基于手术是最积极、疗效最好的手段，只要各方条件适合，多数学者认为复发后再次手术切除仍是最佳治疗方案。④手术效果，肝切除是结直肠癌肝转移癌的最有效并能获得治愈的首选治疗手段。文献报道结直肠癌肝转移术后5年生存率达30%～45%，手术死亡率在5%甚至3%以下。(https://www.daowen.com)

（二）非手术治疗

尽管继发性肝癌手术效果比较理想，但仅小部分患者（20%左右）适合手术，大部分患者是无法切除的。近年随着介入、射频、新化疗药物和生物治疗等局部和全身治疗方法的发展应用，这部分患者的治疗效果有了一定改观。①射频消融、冷冻、微波固化等局部治疗，射频消融治疗是不宜手术或不能手术的小肝癌和继发性肝癌的重要治疗手段。其适用于各种原因不能手术切除或不能耐受手术切除的继发性肝癌，可单发或多发（但数目有限），肿瘤直径不超过5cm。冷冻、微波固化治疗也是分别利用液氮使肿瘤快速冷冻和微波热效应，以及肿瘤不耐热的特点，使肿瘤组织蛋白变性、凝固性坏死而达到治疗目的。适应证同射频消融，这些局部治疗方法可与手术、化疗等治疗方法联合应用，具有安全、创伤小、可反复进行的优点。②TACE，是基于继发性肝癌的主要血供也是来源于肝动脉的特点而采取的一种局部化疗栓塞方法，充分发挥了肝动脉栓塞术和化疗药物的协同作用，在破坏肿瘤血供、使肿瘤细胞处于缺氧环境的同时，增加了肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，还延长了化疗药物在肝的潴留时间，使药物在肿瘤局部保持高浓度，也使全身不良反应减小。③全身化疗，全身静脉化疗是一种传统而重要的治疗方法，全身静脉化疗方案应依据原发灶肿瘤的部位与性质而定。结直肠癌肝转移最常用的化疗方案包括氟尿嘧啶（5-FU）+亚叶酸钙（CF）+奥沙利铂（oxalip latin）的FOLFOX方案和氟尿嘧啶（5-FU）+亚叶酸钙（CF）+依立替康（CPT-11）的IFL方案。④生物靶向治疗，是目前结直肠癌肝转移的研究热点，常用药物包括：单克隆抗体表皮生长因子受体拮抗剂爱必妥（Erbitux，又称Cetuximab、IMC-C225）、血管内皮生长因子受体拮抗剂贝伐单抗（Bevacizumab，又称Avastin）及小分子靶向药物如吉非替尼（Gefitinib，又称Iressa）等。

（易　勇　叶青海）