第四节 呼吸治疗
术后呼吸机初始设置及术后呼吸衰竭
术后患者入ICU后根据术前患者肺部情况和术中状态设置术后呼吸机初始模式和参数（表12-1）。
表12-1 术后呼吸机初始设置
注：PC，压力控制；PSV，压力支持通气；SIMV，同步间歇指令通气；VC，容量控制。
及时复查动脉血气，适时拍摄床旁胸部X线片，合理镇静镇痛，动态调整呼吸机模式和参数。
外科术后常出现呼吸衰竭，需要高度警惕，及时诊断和处理。
一、常见原因
有肺不张（阻塞、膨胀不全、压迫等）、心源性肺水肿、胸腔积液、气胸、肺实变、肺内分流、膈肌障碍、肺梗死等。
二、高危因素
BMI＞30kg/m2、阻塞性睡眠呼吸暂停、年龄＞65岁、ASA分级Ⅳ级、肺功能中重度降低、咳嗽能力差、术前感染或生命支持状态、重度吸烟史、术前急性心肌梗死、术前低氧、术中（特别是心外科体外循环或停循环）时间过长、大量输血。
撤机筛查试验
准备撤机患者需满足或基本满足下列条件：①无明显外科相关问题或导致机械通气的病因已去除处于恢复期。②良好的精神活动，如可唤醒的，GCS≥13分。③血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化；没有低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物）；无严重心律失常（如频发室性期前收缩、室性心动过速）。④有较强的自主呼吸的能力Pimax＞25 cmH2O；咳嗽能力良好；双手握力恢复正常。⑤氧合指标，如PaO2/FiO2＞150～200 mmHg，PEEP≤5～8cmH2O，FiO2≤50%。⑥没有明显的呼吸性酸中毒，pH＞7.35，PaCO2＜45cmH2O。⑦胸管引流＜50mL/h，血红蛋白≥70 g/L（7 g/dL）。⑧温度＞35.5℃，没有高热。⑨稳定的代谢状态（如可接受的电解质水平，特别是钾水平）。
自主呼吸试验（SBT）
一、常规实施方法
①先给予充分吸痰、清除气囊上分泌物。②选择低水平PSV、FiO240%～50%、PEEP 4～6 cmH2O、PS 4～6 cmH2O。③试验持续时间30分钟至1小时。SBT成功后可给予气管拔管，对于存在拔管失败高危因素的患者可在早期预防性给予相应的无创呼吸支持。SBT成功标准见表12-2。
表12-2 SBT成功标准
SBT失败患者应给予充分的通气支持，并查找失败原因，通常包括ABCDE筛查：A（airway），气道和肺部受损；B（brain），脑/认知功能障 碍；C（cardiac），心 功 能 障 碍；D（diaphragm），膈肌/呼吸肌功能障碍；E（endocrine），内分泌及代谢功能障碍。SBT失败标准见表12-3。
表12-3 SBT失败标准
对于主动脉夹层患者若满足撤机筛查指标，虽然初次SBT尝试失败，但可在排除和处理相关撤机失败原因后，给予早拔管和序贯无创通气（NIV）。
二、撤机难易分类和相关处理(https://www.daowen.com)
①简单撤机，患者第一次开始撤机就拔管成功。②困难撤机，初次撤机失败的患者需要额外高达3次的SBT或最多需要7日才能成功脱机；对于困难撤机的患者，撤机拔管后应该早期预防性给予相应的无创呼吸支持措施，以避免撤机拔管失败。③延迟撤机，≥3次SBT失败或第一次SBT后＞7日才能成功撤机；如果患者延迟撤机，需要气管切开和长期机械通气，呼吸支持应采用逐步降低支持水平和延长自主呼吸时间的撤机策略，优化其他器官功能如循环、肾脏等，优化滴定镇静深度，促进早期活动等。
拔管及拔管后处理
一、拔管步骤
（一）评估气道通畅程度
气囊漏气试验，用注射器抽尽气囊，监测漏气情况（呼吸稳定情况下：检测的呼出端潮气量相差绝对值大于120mL，相对值大于15%，则表示上气道状况良好）。
（二）评估气道保护能力
足够的呼出气量和呼气流速，咳嗽峰流量＞60L/min。
（三）拔管操作程序
适当增加吸入氧浓度，充分清理口鼻腔和气道分泌物，充分抽空气囊，插入吸痰管一边带负压，一边拔除插管，拔管后立即给予患者吸氧。
二、拔管后观察和处理
①观察患者神志、心率、血压、有无发绀，有无呼吸困难。②观察患者是否有声嘶、喉鸣，必要时给予患者肾上腺素或激素雾化治疗。③嘱患者坐位或半坐位，给予患者氧疗，指导患者深吸气和有效咳嗽，必要时给予呼吸训练器训练和排痰辅助装置。④拔管后普通氧疗之鼻导管：吸氧流量1～6L/min，FiO221%～45%，恒定氧流量但吸入氧浓度不确定，流量大了可能导致鼻腔黏膜干燥。需检查鼻孔是否通畅或耳廓有无压迫。可能引起皮肤刺激或破溃，应避免固定过紧。当氧流量＞4L/min时，使用湿化瓶可使患者感觉舒适。⑤拔管后普通氧疗之简易面罩：吸氧流量5～10L/min，FiO235%～60%，提供略高于鼻导管的氧浓度，但依然不恒定。密闭性差，通气孔较大，利于空气进入。使用时将面罩覆盖口、鼻及下颌，并将可弯曲金属条固定在鼻梁，调整头上的弹力带以利固定。具有一定的储氧功能，但也因此可能会导致CO2蓄积引起高碳酸血症，建议氧流量＞5 L/min。⑥定时复查动脉血气分析对于可能出现或已经出现呼吸衰竭的患者，为了避免拔管失败，可尽早给予相应的无创呼吸支持，如经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。
拔管失败和无创呼吸支持的应用
一、拔管失败
术后患者通常在满足所有撤机相关指标并成功通过自主呼吸实验后决策拔管，但仍然有一定比例的患者在拔管后会出现呼吸衰竭，需要相应的呼吸支持，甚至紧急再插管，出现拔管失败。关于拔管失败不同文献定义不同，通常为计划性拔管后48小时内需要再插管或死亡，有其他研究定义为72小时或7日内。另外，由于临床上无创呼吸支持的广泛应用，如经鼻高流量氧疗或无创通气，因此有研究将拔管失败定义为计划性拔管后48小时内需要其他呼吸支持（HFNC、NIV、再插管）或死亡。拔管失败会导致患者机械通气时间延长、呼吸机相关性肺炎发生风险增加、死亡率增加及ICU/院内停留时间增加，其原因有：①气道状态的改变，其中上呼吸道阻塞（尤其是喉头水肿）是拔管失败的最常见原因（2%～16%），可以通过在拔管前2～4小时应用激素来预防。气道分泌物过多伴随咳嗽无力或无自主咳嗽也是造成拔管失败的关键因素。②脱机状态的改变，分为肺通气变化、血流动力学改变及神经肌肉功能改变，这些分别是影响拔管效果的独立因素。每个患者的情况不尽相同，因此需要在拔管前和拔管后早期仔细评估患者情况，对于可能会出现或者已出现的拔管后呼吸衰竭的患者，尽早干预给予无创呼吸支持非常重要。
二、无创呼吸支持
近年来运用越来越多的就是经鼻高流量氧疗。它是一种通过鼻塞持续为患者提供相对恒定的并可以调控吸氧浓度（21%～100%）、一定的温度（29～37℃）和湿度、高流量（2～100L/min）气体的治疗方式。该治疗设备主要包括空氧混合装置、湿化治疗仪、高流量鼻塞、连接呼吸管路及湿化水。无创通气是通过面罩或鼻罩等口鼻接口将氧气和空气混合后送入患者肺部的一种呼吸支持技术。NIV设备包括无创呼吸机、单管路或双管路、患者界面（口鼻罩、鼻罩、头罩），应根据患者的具体情况选择合适的设备。
无创呼吸支持相比于普通氧疗或气管插管，具有非常多的优点。无插管可以改善患者舒适度、减少镇静需求、降低院内感染发生率、减少与插管相关的并发症；通过正压作用可以改善肺通气、减少通气血流比失调、改善氧合、减少呼吸做功；通过心肺交互作用增加胸腔内压、减少右心静脉回流（右心前负荷）、降低左心室跨壁压（左心后负荷）。术后患者应用无创呼吸支持的应用时机有三大类：①促进性策略，SBT失败患者采用早拔管序贯无创通气方式。②预防性策略，SBT成功的高危患者在拔管后预防性地给予经鼻高流量氧疗或无创通气。③治疗性策略，SBT成功的患者在拔管后出现了呼吸衰竭，给予无创呼吸支持（倾向无创通气）。
根据患者高危程度，无创呼吸支持方式选择存在差异，具体措施有：①对于非高危患者，术后常规采用鼻导管、面罩的普通氧疗方式。②对于高危患者，优先选择经鼻高流量氧疗，如效果不佳可及时转为无创通气。③对于极高危或存在呼吸增加、呼吸肌疲劳的患者，优先选择无创通气。④另外在NIV间歇期或NIV不耐受时，可尝试间歇经鼻高流量氧疗。
另外，在术后患者无创呼吸支持的管理过程中，分泌物过多或咳嗽能力差是无创呼吸支持患者失败的高危因素，因此气道廓清治疗（药物性和非药物性）是非常重要的，必要时需要给予纤支镜治疗。对于患者出现不舒适或不耐受，需要及时调节模式、参数及界面（特别是面罩是否漏气），并给予足够宣教和指导消除患者恐惧，增加依从性，必要时还可以给予一定的镇静镇痛治疗。无创呼吸支持过程中需要对患者皮肤进行一定的保护，以及保证足够的营养支持。在使用过程中特别是早期需要密切的床旁监测，尤其是呼吸频率、吸氧浓度、氧饱和度，及时预测可能出现的治疗失败，尽快切换成高一级呼吸支持或气管插管。
三、拔管后再插管常见原因
①上气道严重阻塞，呼吸窘迫伴有喘鸣音。②严重低氧，FiO2＞60%时，SpO2＜90%或PaO2＜60 mmHg。③严重呼吸性酸中毒，持续pH＜7.25且PaCO2大于50mmHg。④临床体征表现为呼吸做功增加，呼吸窘迫。⑤大量分泌物或气道廓清障碍。⑥循环不稳定或心力衰竭表现。⑦意识状态下降或丧失。⑧心搏骤停。
（刘 凯 张诗敏）