循环支持治疗
循环功能监测
循环功能监测常用的项目主要包括心率、血压、心电图、中心静脉压和心功能。
一、心率
心率快慢受多种因素影响，除了心脏本身病变外，心率加快通常表明患者存在血容量不够或过多、体温增高、疼痛不适、电解质紊乱等。心率减慢可能是体温降低、颅内压增高、内分泌功能减退如甲状腺功能减退所致。
二、血压
由于危重患者和术后早期患者的血压波动较大，所以应定期对血压加以监测，必要时使用有创动态血压监测。对血压监测的数值进行判读时应该注意结合患者的其他生命体征，并了解患者基础血压加以判读，如四肢血压差别过大，则应注意患者有无大动脉方面的疾病。
三、心电图动态监测
可以及时发现患者心率和心律的变化，帮助判断患者是否存在心律失常的情况，以及对抗心律失常药物治疗的反应。
四、中心静脉压监测
中心静脉压可用于评估血容量、右心前负荷及右心功能，临床主要用于指导危重患者的液体复苏抢救。必须注意，中心静脉压的测定受多种因素的影响，如机械通气、疾病引起胸腹腔压力增高、三尖瓣反流性疾病等。因此，中心静脉压对治疗的反应性，其变化值较之其绝对值更有意义。
五、漂浮导管（Swan-Ganz导管）监测
漂浮导管可以测得右心室心输出量，即心输出量，还可测定肺毛细血管楔压从而间接了解患者的左心功能。还可通过右心房血液测定混合静脉血氧饱和度，了解患者的组织氧耗，对病情判断有重要的指导意义。
六、PiCCO监测
该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量（CO），并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量（PCCO），还可计算胸内血容量（ITBV）和血管外肺水（EVLW）等参数。
循环系统支持
一、容量复苏
容量复苏可以使用晶体液或胶体液。晶体液可以是生理盐水和林格液，胶体液如白蛋白和琥珀酰明胶。等渗晶体液如生理盐水和乳酸林格液，是标准的容量复苏时使用的液体，但是只有1/3的液体量留在血管内，为保持循环内的血容量势必需要大量的液体。由于晶体液导致胶体渗透压的减低，因此大量输注会导致血管外肺水显著增加。胶体液通常扩张血管内容量比等渗晶体液明显，大约50%的液体可以留在血管内。
二、血管活性药物和正性肌力药物
（一）多巴胺
小剂量的多巴胺，2～5μg/（kg·min），作为起始用药不仅能够提高灌注压，通过α受体和β受体的作用增强心肌收缩力，提高外周血管阻力；还可通过多巴胺受体维持内脏的循环。主要的副作用是增加心率引起心动过速，肺动脉收缩造成肺动脉嵌压（PCWP）升高。常用剂量：1～3μg/（kg·min）（多巴胺受体作用），3～10μg/（kg·min）（β受体作用），＞10μg/（kg·min）（α受体作用）。(https://www.daowen.com)
（二）多巴酚丁胺
多巴酚丁胺的（+）异构体具有β1和β2作用，而多巴酚丁胺（-）异构体直接作用于心脏的α1受体。多巴酚丁胺的α1和β1正性肌力作用相加，在临床应用中可以明显提高心输出量，而相对于多巴胺其变时作用较弱，较少发生心动过速。同时，其β2作用可能造成血管扩张，而需要另外的α1和β1作用更强的儿茶酚胺类药物作为辅助。在充血性心力衰竭患者，使用72小时之后，对其正性肌力作用将产生耐受。
（三）去甲肾上腺素
去甲肾上腺素是脓毒症休克治疗的一线药物，低剂量的该药有助于增加全身各脏器灌注压，维持或提高心功能。推荐的使用剂量：开始1μg/min，继以调节速度至所期望的效果，一般用药范围为2～4μg/min，最大剂量12μg/min。
（四）肾上腺素
可直接兴奋肾上腺素α受体和β受体。通过α受体激动，可引起血管极度收缩，使血压升高，冠状动脉血流增加；通过β受体的激动，使心肌收缩加强，心排出量增加。抢救时可直接静脉注射，维持用药时开始以16～24μg/min的速度静脉滴注，评估患者反应并调整剂量，以维持预期的血流动力学效果。实时监测患者血压，直至达到预期的血流动力学效果。停止输注时，应逐渐降低流速，避免突然停药。
（五）血管加压素
在顽固性休克的患者可能有用。血管加压素的起始输注速度为0.04 U/（kg·min），根据患者血流动力学的反应调整用药剂量。
（六）磷酸二酯酶抑制剂
如氨力农和米力农，增加细胞内的cAMP水平。在充血性心力衰竭或扩张型心肌病，可增强左心室收缩力，但是在脓毒症休克患者中，其扩张血管作用，降低后负荷，有可能使原本就难以处理的高动力循环问题加剧。在脓毒症休克患者中应用，仅是用其加快左心室舒张速度从而影响舒张期充盈的作用。
（七）一氧化氮合酶（NOS）抑制剂
机体发生感染性休克后，有大量炎性因子、一氧化氮（NO）合成释放，其中NO的过量生成是引起顽固性休克的主要原因之一。抑制NO的生成便成为抗休克治疗的一种重要手段。很多研究采用非选择性NOS抑制剂及选择性诱导型一氧化氮合酶（iNOS）抑制剂对感染性休克进行治疗。
（八）糖皮质激素
激素替代治疗仅限于严重脓毒症或脓毒症休克出现儿茶酚胺依赖的“相对肾上腺功能不全”的情况下。对这些儿茶酚胺依赖患者采用200～300 mg/d持续1周的氢化可的松替代治疗，可以明显减轻这些对肾上腺素敏感性差的患者的全身炎症反应，缩短休克病程，提高生存率。
三、体外机械循环辅助
（一）主动脉内球囊反搏术（IABP）
IABP是使用比较广泛的左心室辅助治疗方法，原理是由动脉系统植入一根带气囊的导管至降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，进行与心动周期相应的充盈扩张和排空，使血液在主动脉内发生时相性变化，从而达到治疗目的。适应证包括：心源性休克、顽固性心力衰竭、冠心病高危患者的介入治疗、缺血性顽固性室性心律失常、体外循环脱机、心肌顿抑、心外科手术后的心脏支持、高危心脏病患者施行重大非心脏手术、危重心脏病手术前的预防性措施等。禁忌证包括：中度以上主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、心脏停搏、心室颤动、严重出血倾向和出血性疾病、主动脉或髂动脉严重梗阻性病、终末期心脏病不宜施行心脏移植等。目前IABP的临床应用比较成熟，尤其在PCI循环支持、心外科围手术期循环辅助方面发挥重要作用。
（二）体外膜氧合（ECMO）
根据其管路连接方法和作用不同分为静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）和静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）。ECMO的基本工作原理是：将患者血液从体内引流到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合和二氧化碳排出后，再用泵将血液灌入体内，与普通体外循环不同的是，其可进行长时间心肺支持，治疗期间，全身氧供和血流动力学处于相对稳定状态，患者自身心、肺得到充分休息，并为后续治疗赢得宝贵时间。既往ECMO技术较多运用于新生儿、婴幼儿的危重症抢救，近几年，成人各种重症呼吸、循环功能衰竭的救治也渐渐开始依赖于ECMO的使用，包括重症肺炎、肺动脉栓塞、心肌炎、大面积心肌梗死导致急性心力衰竭、终末期心脏病，以及等待心脏移植期间的循环支持等。ECMO的并发症主要包括：①出血，因全身肝素化、血小板减少、凝血因子缺乏所致，出血部位主要包括：手术部位、插管部位、消化道及最严重的颅内出血等。②溶血，可以由长时间高流量、静脉引流负压过大、滚压泵泵头调节不当及管路内血栓形成等引起。③感染、肾功能损害、电解质紊乱和心脏压塞、血气胸等亦可发生。机械并发症包括：血栓形成、插管时血管受损、接头脱落、气栓、驱动泵失灵、变温器异常等。
（宋洁琼）