一、角膜炎总论
角膜炎（keratitis）是指角膜防御能力减弱，外界或内源性致病因素侵袭角膜组织引起的炎症，其患病率在角膜病中占首位。
（一）病因
1.外因
外伤是导致角膜炎发生的首要致病因素。外伤可导致角膜上皮损伤，减弱了角膜上皮的保护作用，继而使结膜囊内及周围环境中存在的细菌、真菌等侵入角膜形成感染。
2.内因
眼为全身器官之一，故全身性疾病常可影响眼部。一些自身免疫性疾病如类风湿关节炎，可导致边缘性角膜溃疡、泡性角膜炎、蚕食性角膜溃疡等；维生素A缺乏可引起角膜软化。
3.局部蔓延
邻近组织炎症可波及角膜，如结膜炎可合并浅层角膜炎，巩膜炎可引起硬化性角膜炎，虹膜睫状体炎可致角膜深层炎症。
（二）临床表现
角膜炎常见的症状是疼痛、流泪、畏光、眼睑痉挛，是由于炎症因子刺激三叉神经末梢，引起反射性眼轮匝肌收缩及泪液分泌增加。但麻痹性角膜炎因三叉神经受损而无上述炎症刺激症状。角膜水肿、浸润或瘢痕形成可导致不同程度的视力障碍。
角膜炎的典型体征表现为睫状充血、角膜浸润及角膜溃疡。睫状充血是由于角膜炎症导致角膜缘周围血管网扩张所致，有时亦可表现为结膜充血或混合充血。角膜浸润可呈灰白色，炎性渗出引起角膜水肿，则可导致角膜混浊。炎性刺激引起血管壁通透性增加可导致眼睑及球结膜水肿。另外，炎症刺激可导致角膜缘血管向炎症方向生长，成为角膜新生血管。若炎症累及虹膜睫状体，可出现房水混浊、角膜后沉着物（KP）、前房积脓、瞳孔缩小及虹膜后粘连等现象。本病根据临床病理过程可以分为三期。
1.炎症浸润期
当致病因素作用于角膜，可引起角膜缘血管充血、怒张，出现睫状充血或混合性充血。随之炎症细胞及炎性渗出侵入，导致角膜局限性灰白色混浊、水肿，视力亦可不同程度下降。由于角膜三叉神经末梢受到炎症及毒素刺激，患者可出现眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等眼部刺激症状。经治疗后浸润吸收，角膜可恢复透明。
2.溃疡形成期
病情未得到控制，浸润加重，浸润区角膜组织因炎症损害或营养障碍，出现坏死、脱落，形成角膜溃疡。此时溃疡底部成暗灰色，表面污秽、不平，边缘不清，周围组织水肿。溃疡可向周围或深部进展，随着溃疡加深，角膜基质逐渐变薄，当变薄区接近后弹力层时，在眼压作用下出现后弹力层膨出。若病变破坏了后弹力层，则出现角膜穿孔，此时房水涌出，虹膜被冲至穿孔区，部分脱出后嵌顿于穿孔区。若穿孔区位于角膜中央或范围较大，虹膜不能完全阻塞穿孔口，房水不断流出，导致穿孔区不能愈合，则形成角膜瘘。角膜穿孔及角膜瘘易继发眼内感染，导致眼球萎缩。(https://www.daowen.com)
3.恢复期
经治疗后炎症得到控制，浸润逐渐吸收，基质坏死、脱落，溃疡基底及其边缘趋于平滑、清洁，周围上皮逐渐将溃疡覆盖，角膜基质层瘢痕修复组织缺损区，形成不同程度的角膜混浊。浅层瘢痕薄如云雾者称角膜薄翳；混浊较厚略呈白色，但仍可透见虹膜纹理者称角膜斑翳；混浊致密呈瓷白色，不能透见虹膜者称角膜白斑。若曾有角膜穿孔，虹膜嵌顿于角膜组织中，可引起粘连性角膜白斑，若粘连范围广泛，则可能阻塞房角，使房水循环受阻导致眼压升高，引起继发性青光眼。在高眼压作用下，嵌有虹膜组织的角膜瘢痕膨出形成黑色隆起，称角膜葡萄肿。
（三）诊断
1.临床诊断
根据典型临床表现，如疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等眼部刺激症状，结合睫状充血、角膜浸润及角膜溃疡的典型体征，角膜炎的诊断一般不困难，但应明确病因才有利于治疗。首先应明确角膜炎是感染性或非感染性。详细询问病史尤其重要，角膜异物、角膜擦伤、角膜接触镜佩戴史、眼部接触病原体污染的药物或水源等为感染性角膜炎常见病因。全身性疾病如自身免疫性疾病、糖尿病、营养不良、脑血管疾病后遗症等亦可引起角膜炎。
2.实验室诊断
溃疡组织刮片检查行Gram染色和Giemsa染色可初步判断致病微生物，结合细菌、真菌、棘阿米巴培养及药敏试验可进一步明确病原体并为选择敏感抗生素提供依据。近年来应用的角膜共聚焦显微镜对真菌性角膜炎及棘阿米巴角膜炎的诊断具有很大价值，且该检查为无创性，可反复进行，提高了诊断率。若反复检查仍为阴性，可行病变区角膜组织活检以明确病因。怀疑免疫因素引起的角膜炎，可行相应的免疫学检查。
（四）治疗
角膜炎治疗原则应首先控制感染，促进角膜溃疡愈合，减少角膜炎后遗症。
1.病因治疗
对感染性角膜炎首先应根据不同的致病微生物选择治疗方案。细菌性角膜炎应根据临床经验及患者病情需选择广谱抗生素治疗，待实验室检查明确病原菌及敏感药物后，再调整为敏感抗生素治疗。真菌性角膜炎需应用抗真菌药物治疗，同时可预防应用少量抗细菌药物避免合并感染。病毒性角膜炎需选用抗疱疹病毒药物治疗，但病毒性角膜炎易反复发作，预防病毒复发亦是治疗关键。棘阿米巴角膜炎目前无针对性药物，联合使用抗细菌药物及抗真菌药物治疗有一定疗效。同时合并有眼睑、结膜病和全身营养不良者，需给予积极而恰当的处理。
2.抗感染治疗
对于合并虹膜睫状体炎患者，轻者可用短效散瞳剂如托吡卡胺滴眼液，严重者可用1%阿托品滴眼液或眼膏散瞳，可解除眼内肌痉挛，缓解疼痛，避免虹膜后粘连；对于免疫性或深层非溃疡性角膜炎，可局部或全身应用激素以抑制炎症反应，但对溃疡性角膜炎，则应慎重使用，避免加重病情；非甾体消炎药有镇痛、抗感染的作用。
3.手术治疗
对于感染不易控制、角膜穿孔等情况，可考虑手术治疗，如角膜病灶切除联合球结膜覆盖术、角膜移植术等。若角膜病灶对视力影响较大，可在控制感染前提下，根据角膜瘢痕累及深度选择板层角膜移植术或部分穿透性角膜移植术以提高视力。