五、睑缘炎
（一）概述
睑缘炎可根据解剖部位而分类：前部睑缘炎主要累及睫毛的基底部，而后部睑缘炎累及睑板腺开口处。传统上，临床将睑缘炎分为葡萄球菌性、脂溢性、睑板腺功能障碍（MGD）或多种因素共存型。葡萄球菌和脂溢性睑缘炎主要累及前部眼睑，可诊断为前部睑缘炎。而睑板腺功能障碍累及后部睑缘。本临床指南涉及了这三种类型的慢性睑缘炎。
各种类型的睑缘炎的症状有相当大的重叠。睑缘炎常导致与之相关的眼表炎症，如结膜炎、功能性泪液缺乏和角膜炎。睑缘炎也可使原有的眼表疾病如过敏和泪液水样层缺乏（干燥性角结膜炎，或KCS）症状加重。睑缘炎慢性病程、病因不明及与眼表疾病共存的特点使其治疗较为困难。
葡萄球菌性睑缘炎特点为沿睫毛区有鳞屑和结痂形成。慢性炎症可间或发生急性恶化，导致溃疡性睑缘炎发生。还可能发生睫毛脱落并可累及角膜，出现点状角膜上皮缺损、新生血管形成和边缘性角膜浸润。
尽管在正常人群和睑缘炎的患者眼睑中分离出表皮葡萄球菌的阳性率都很高（89%～100%），但是在临床诊断为葡萄球菌性睑缘炎患者的眼睑分离出金黄色葡萄球菌的阳性率更高一些。表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌均对葡萄球菌性睑缘炎的形成起到一定作用，但作用机制尚很不清楚。有报告说毒素的产生与睑结膜炎有关。然而，也有人发现金黄色葡萄球菌的毒素与疾病之间没有关系。也有免疫机制的相关报道。金黄色葡萄球菌细胞壁成分过敏可使发生睑缘炎。在40%的慢性睑缘炎的患者中发现了对金黄色葡萄球菌的细胞介导的免疫功能增强，而正常人群则没有增强。在与葡萄球菌性睑缘炎相关的角膜炎发病中认为有细胞介导的免疫机制参与。葡萄球菌抗原自身可通过黏附于角膜上皮中的细菌抗原结合受体而产生炎症反应。
脂溢性睑缘炎的患者前部眼睑有脂性结痂，常在眼眉和头皮处也有脂溢性皮炎。
睑板腺功能失调的睑缘病变特征有皮下和黏膜交接处可见明显的血管，睑板腺口阻塞，睑板腺分泌少或浑浊，睑缘和睑板腺肥厚和粗糙以及睑板腺囊肿，这些改变可最终致睑板腺萎缩。睑板腺功能障碍的患者还经常同时患玫瑰痤疮或脂溢性皮炎。有文献报道睑板腺功能障碍的患者与正常人相比，其睑板腺分泌物的成分有改变。
（二）流行病学
尽管目前已认识到睑缘炎是最常见的眼部疾病，但其特定人群中的发病率和患病率的流行病学资料尚缺乏。
1.睑缘炎相关情况和病因
有报告称葡萄球菌性睑缘炎中50%患者患有干燥性角结膜炎。反之，在一个对66名干燥性角结膜炎患者的研究中发现，75%的患者患有葡萄球菌性结膜炎或睑缘炎。泪液缺乏所致局部裂解酶和免疫球蛋白水平的下降可使局部对细菌的抵抗力下降，从而易患葡萄球菌性睑缘炎。25%～40%的脂溢性睑缘炎和睑板腺功能障碍患者和37%～52%累及眼部的玫瑰痤疮患者伴有泪液缺乏。这可能由于脂质层缺乏导致泪液蒸发过强及眼表知觉下降所致。慢性睑缘炎患者出现角结膜干燥与泪膜中磷脂水平下降有相关性。玫瑰痤疮与上皮基底膜异常和反复角膜上皮糜烂有关。
即使泪液分泌正常，睑板腺功能障碍的患者荧光素泪膜破裂时间也明显变短。这表明睑板腺分泌对维持泪膜的稳定性具有重要意义。各种类型的慢性睑缘炎临床特征之间的重叠，以及各种类型的睑缘炎均和泪液功能障碍有程度不同的联系，突出了睑缘炎和泪液功能障碍之间关系的复杂性，也表明了对有眼部刺激症状主诉的患者进行多种治疗的必要性。
脂溢性睑缘炎和睑板腺功能障碍患者的皮肤病变可能有共同的病因和易感因素。在一项研究中，95%的脂溢性睑缘炎患者同时患有脂溢性皮炎。在患有一种称为原发性（弥散性）睑板腺炎的睑板腺功能障碍（MGD）的患者中，74%的患者患有脂溢性皮炎，51%的患者患有玫瑰痤疮（酒渣鼻痤疮）。
玫瑰痤疮是一种累及皮肤和眼部的疾病，常见于肤色较淡者。典型的面部皮肤表现为红斑、毛细血管扩张、丘疹、脓肿、皮脂腺突出和酒渣鼻。皮肤较黑的患者较难诊断玫瑰痤疮，是由于较难分辨出扩张的毛细血管和面部充血。玫瑰痤疮常被漏诊，部分原因是毛细血管扩张和面部充血等体征轻微。异维A酸是一种治疗严重囊性痤疮的口服药，也可引起睑缘炎。据报告，23%的患者出现眼部不良反应，其中的37%表现为睑缘炎、结膜炎或睑板腺炎。口服异维A酸剂量为2mg/（kg·d）的患者中43%出现睑缘结膜炎，口服剂量1mg/（kg·d）的患者中20%患睑缘结膜炎。停药后绝大多数的患者病情改善。
角膜接触镜相关的巨乳头性角结膜炎患者发生睑板腺功能障碍的比率明显增加。巨乳头性角结膜炎的严重程度可能与睑板腺功能障碍的严重程度具有相关性。
2.自然病史
睑缘炎是一种慢性疾病，可于儿童期发病，间歇性加重和缓解。葡萄球菌性睑缘炎随时间延长可减轻。一项研究表明，葡萄球菌性睑缘炎的患者平均年龄为42岁，有短期的眼部症状病史（平均1.8年）。
患有脂溢性睑缘炎和睑板腺功能障碍的患者总的来说年龄较大一些，眼部症状持续时间相对长一些（6.5～11.6年）。严重的葡萄球菌性睑缘炎可最终导致睫毛脱落、眼睑瘫痪形成伴有倒睫、角膜瘢痕和新生血管形成。严重的眼部玫瑰痤疮患者可发展成浅层点状上皮病变，角膜新生血管化和瘢痕化。睑缘毛细血管扩张和睑板腺开口狭窄可见于无症状的老年人。
（三）预防和早期发现
适当的治疗和处理可缓解睑缘炎的症状和体征，防止造成永久的组织损害和视力丧失。对于类似睑缘炎表现的癌症，早期诊断和适当治疗可以挽救生命。
（四）诊治过程
1.患者治疗效果评价标准
睑缘炎的治疗效果评价标准包括。
（1）防止视力丧失。
（2）尽量减少组织损伤。
（3）减轻睑缘炎的症状和体征。
2.诊断
所有的患者应定期对眼部情况做一个眼部综合的医疗评估。对有睑缘炎症状和体征患者的最初评估包括眼部综合医疗评估中的相关方面。睑缘炎的诊断常是基于患者的典型病史和特征性检查所见。辅助检查偶尔也有帮助。(https://www.daowen.com)
1）患者病史：在了解患者病史时询问如下问题将有助于获得所需信息。
（1）症状和体征：如眼红，刺激症状、烧灼感、流泪、痒、睫毛根部结痂，睫毛脱落、睫毛黏附、不能耐受角膜接触镜、畏光、瞬目增多，这些症状在晨起时较重。
（2）症状持续时间。
（3）单眼或双眼发病。
（4）加重因素：如吸烟、过敏原、风、接触镜、湿度降低、视黄醛、饮食和饮酒等。
（5）与全身疾病相关的症状：如玫瑰痤疮、过敏。
（6）目前和既往全身和局部用药情况。
（7）最近与有感染的患者的接触：如虱病。
眼部病史应考虑既往眼睑和眼部手术史，以及放射和化学烧伤的局部外伤史。
全身病史应考虑皮肤病如皮疹、玫瑰痤疮、湿疹以及用药情况（如异维A酸）。
2）检查：体格检查包括视力测量、外眼检查和裂隙灯检查。
（1）外眼检查应在光线好的房间内进行，特别注意以下情况：①皮肤：包括与玫瑰痤疮有关的如酒渣鼻、红斑、毛细血管扩张、丘疹、脓疱、面部皮脂腺肥大、皮炎、皮疹；②眼睑：包括睑缘充血/红斑；睫毛脱落、断裂或乱生，睫毛根部异常堆积物，溃疡，囊泡，过度角化，鳞屑，麦粒肿，瘢痕形成，眼睑外翻或内翻。
（2）裂隙灯活体显微镜检查应注意以下方面：①泪膜：黏液层和脂质层的质量、泡沫形成；②前部睑缘：充血、毛细血管扩张、瘢痕形成、色素变动、角化、溃疡、囊泡、血液渗出物、虱病和肿块；③睫毛：位置不正、方向不正、缺失或断裂、虱卵和化妆品积聚；④眼睑后缘：睑板腺开口异常，如赘生物、后退、增生、阻塞；睑板腺分泌物情况如能否排出、黏稠度、浑浊度、颜色等；新生血管；角化；结节；增厚；结痂；⑤睑结膜：翻开眼睑，睑板腺的外观和腺管如扩张和炎症，霰粒肿，充血，瘢痕，角化，乳头/滤泡反应，脂性渗出/浓缩物；⑥球结膜：充血，小泡，荧光素/孟加拉玫瑰红/丽丝胺绿点状着色；⑦角膜：荧光素、孟加拉玫瑰红、丽丝胺绿点状着色，浸润，溃疡和（或）瘢痕，新生血管形成包括斑翳，囊泡。
3.诊断性试验
目前尚没有临床特异的睑缘炎的诊断性实验。然而，可对反复前部眼睑伴重度炎症的患者和对治疗反应不佳的患者进行睑缘细菌培养。
在症状明显不对称、治疗无效或睑板腺囊肿单一病灶反复发作且治疗不佳者应行眼睑活检，除外癌症的可能。在怀疑皮脂腺癌取病理前应咨询病理学家，讨论肿瘤可能播散的范围和做冰冻切片。新鲜的组织可能需用特殊的染色如油红-O寻找脂质。
4.治疗
尚无足够的证据可以明确推荐睑缘炎的治疗方案，患者必须明白在很多情况下是不能完全治愈的。下列治疗措施可有一定帮助：①热敷；②注意眼睑卫生；③抗生素；④局部应用糖皮质激素。
睑缘炎患者治疗的第一步是进行眼睑清洁，可有多种方法。一种方法是热敷几分钟来软化结痂粘连和（或）加热睑板腺分泌物，然后轻轻按摩眼睑来促进睑板腺的分泌。仅有前部睑缘炎的患者和手灵活性较差的患者可能会忽略按摩。一般在患者方便的时候每日进行一次按摩即可。过多的眼睑按摩反而可能刺激眼睑。然而，有的患者发现每日反复进行热敷有效。有的患者在热敷后轻轻擦去眼睑的分泌物会更好。
可使用稀释的婴儿香波或购买到的眼睑清洁棉签轻擦睫毛根部以进行眼睑清洁。有规律地每日或一周数日进行眼部清洁，经常可以缓解慢性睑缘炎的症状。要告知患者需终生注意眼部卫生，如果停止治疗的话，症状可能反复。
对于有金黄色葡萄球菌感染的睑缘炎，局部滴用抗生素如杆菌肽或红霉素可每日一次至数次，或睡前应用一次，持续一周至数周。根据病情严重程度不同决定用药的时间和频率。如果睑板腺功能障碍患者的慢性症状经眼部清洁后不能很好控制，可口服四环素。每日多西环素100mg或四环素1000mg，当临床症状减轻（通常需2～4周）时可减量至每日多西环素50mg或四环素250～500mg，可根据患者病情的严重程度和对药物的反应停药。用四环素的理由是一些小型的临床试验报告四环素对缓解眼部玫瑰痤疮患者的症状有效，并可提高眼部玫瑰痤疮和睑板腺功能障碍患者的泪膜破裂时间。实验室研究还表明它可以降低表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌脂酶的产生。四环素及相关药物可引起光敏反应、胃肠不适、阴道炎，在极少的情况下还可引起氮质血症。在大脑假瘤病例中已提示这一点，同时它还可以降低口服避孕药的药效，增强华法林的药效。20mg缓释多西环素每日2次可减少不良反应。这些药物对孕妇、哺乳期及对四环素有过敏史的人禁用。儿童不宜用四环素，因为可使牙齿着色。可用口服红霉素替代。已有报道四环素和米诺四环素可使巩膜着色并引起结膜囊肿的发生。
短期内局部滴用糖皮质激素可改善眼睑或眼表的炎症，如严重的结膜充血、边缘性角膜炎或滤泡性结膜炎。一般每日数次用于眼睑或眼球表面。一旦炎症得到控制，应停药或减量，然后间断应用以改善患者症状。糖皮质激素应用最小有效剂量，并避免长期应用。应告知患者糖皮质激素的不良反应，包括眼压增高和发生青光眼的可能性。应用部位特异性糖皮质激素，如氯替泼诺，以及眼部穿透性弱的糖皮质激素如氟米龙，可减少这些不良反应。对于维持治疗的方案还有待进一步讨论。由于许多睑缘炎的患者伴有泪液缺乏，在眼部清洁和用药的同时应用人工泪液（每天2次）可改善症状。对于不典型的睑缘炎或者药物治疗效果不理想的睑缘炎，应重新进行考虑。有结节样肿块、溃疡、大的瘢痕、局限的痂和皮炎鳞屑或急性炎症中间伴黄色的结膜结节提示可能为眼睑肿瘤。基底细胞癌和鳞状细胞癌是最常见的累及眼睑的恶性肿瘤。黑色素瘤和皮脂腺癌是眼睑第2位的恶性肿瘤。皮脂腺癌可能有多发病灶，可由于变形性骨炎样播散表现为严重的结膜炎症而难以诊断。
5.随诊
应告知有轻度脸缘炎的患者如果病情加重应及时复诊。随诊时间间隔应视病情严重程度、治疗方案和伴随疾病因素，如应用糖皮质激素治疗的青光眼患者等因素而定。随访时应注意随访间期的情况、视力测量、外眼检查和裂隙灯检查。如果应用了糖皮质激素治疗，应在数周内了解治疗的效果，测量眼压并了解患者用药的依从性。
6.医疗提供者和环境
睑缘炎的诊断和治疗需要较多的医学技术和经验。非眼科医生检查的睑缘炎的患者若发生如下情况之一应立即转诊至眼科医师：①视力下降；②中或重度疼痛；③严重或慢性眼红；④角膜受累；⑤反复发作；⑥治疗无效。睑缘炎患者可在门诊进行治疗。
（李燕飞）