超声乳化术的操作技术
（一）切口的制作切口的大小及距离
角膜中心的远近将影响手术源性角膜散光。手术切口越大、距离角膜中心越近，引起的角膜散光越大。对于做过抗青光眼手术的患者，需要避开滤过泡，在综合考虑患者眼部条件的具体情况下，选择最实施操作的切口。超声乳化手术切口一般都用制式手术刀完成，如植入折叠人工晶状体手术切口一般小于3.2mm，常用的有巩膜隧道切口和透明角膜切口。
1.巩膜隧道切口球结膜切口
可以根据手术眼别及手术者的习惯选择鼻上方（右眼）或颞上方（左眼）进行，沿角巩膜缘弧形剪开结膜6.0mm，并分离结膜下组织暴露上方巩膜，应用双极电凝或大头针对暴露的巩膜烧灼止血。巩膜外切口可做成直线或反眉弓形，其中心顶点距角巩膜缘2.0mm，切口的长度根据植入的人工晶状体的大小和类型而定，切口的深度为巩膜厚度的一半。用半月形的巩膜隧道刀在保持原先深度的同时，由外切口向前和向两侧分离巩膜板层至角膜缘，然后刀锋稍抬起向前越过角巩膜缘，达到透明角膜部分，当巩膜隧道刀到达角膜缘内1mm时，退出半月刀。选择与主切口成90°方位，在角膜内用15°穿刺刀做辅助切口。再用3.2mm角膜切开刀通过巩膜隧道直接在平行虹膜平面进入前房，当超声乳化和皮质吸除完毕后，再根据人工晶状体的大小决定是否扩大切口，扩大切口应保持在同一层面。
2.透明角膜切口
透明角膜切口具有制作迅速、操作方便、不破坏结膜组织不易发生切口出血等优点，因而被广泛应用。规范的手术切口制作可以减少手术源性角膜散光、切口闭合不良及术后眼内感染的可能。具体制作过程如下：首先应选用锋利的3.2mm或3.0mm角膜切开刀或钻石刀，在角膜血管弓前透明角膜表面向下压，做直线形切口穿过角膜上皮，在刀锋穿过角膜实质浅层后向前运行1.5mm后，刀尖稍向下转，切开角膜后弹力层进入前房，角膜隧道宽度2mm，可做成3mm×2mm的角膜隧道。进入前房后，刀片应与虹膜表面平行，以使切口具有自闭能力。相比较巩膜切口，更适于在表面麻醉下进行手术，并且对于做过抗青光眼滤过手术的患者，可以避免损伤滤过泡。
3.切口制作的注意事项
（1）巩膜隧道切口制作：应在1/2巩膜厚度进行，并应保持在同一层面进行，注意眼球表面呈弧形，要及时调整半月形刀的运行角度。太深容易提前穿透眼球，术中容易虹膜脱出；太浅容易撕裂巩膜瓣，造成切口闭合困难。
（2）透明角膜切口：隧道应呈长方形3mm×2mm大小，角膜切开刀不能倾斜，否则形成的隧道一边长一边短，不利于切口闭合及其后手术操作。隧道长度要合适，如果隧道做得太短，术后容易切口闭合不严，前房不容易形成；如果隧道做得太长距角膜中心点太近，容易形成角膜皱褶，影响眼内情况观察，术后容易造成手术源性角膜散光，而且不方便其后的手术操作。
（3）透明角膜切口：穿透后应一次完成切口，如中间撤刀再穿刺，会发生前房消失，角膜切开刀直接刺穿晶状体前囊膜等情况；如中途更换手术刀，可注入黏弹剂后再进行，使切口达到要求。
（二）连续环形撕囊术
连续环形撕囊术是超声乳化手术中关键的一步，也是保证超声乳化手术安全最重要的一步，由于形成边缘光滑的环形开口，避免了手术中前囊膜向周边的放射状撕裂，使手术过程更安全、植入的人工晶状体位置更稳定。
撕囊的工具为截囊针或撕囊镊。截囊针可使用一次性1mL注射器的针头，将针头弯曲1mm，角度≥90°，并将针体向针尖的背侧弯曲45°，以方便在眼内操作。(https://www.daowen.com)
1.撕囊的起始
前房内注满黏弹剂将前囊膜压平，将截囊针伸进前房，在晶状体前囊中央做一个穿刺，然后将截囊针侧刃从前囊中央穿刺孔向周边切开前囊。当截囊针到达中央穿刺孔与虹膜中点时，用针尖挑开此口，尽量避免骚动晶状体皮质。
2.旋转撕囊
使前囊翻转成游离瓣，继续用针头或撕囊镊按照预定轨道完成连续环行撕囊。撕囊的方向可根据手术者喜好而定，可顺时针或逆时针撕囊，最终要与起点重合，相遇重合时要用后来的游离瓣包绕原来前囊孔的起始处，避免产生断接现象。如果在起点内相遇，在手术过程中有从重合点产生向外撕裂的可能，并可进一步向赤道部延伸。
3.技术要点
撕囊的起始非常重要，开始挑开一个三角形游离瓣开始撕囊，最好控制在预定大小边界上，如果游离瓣太小，容易顺延成一个小于5.0mm的小撕囊，太大容易向周边撕裂，当撕囊到一半时想扩大或缩小都会遇到困难，或难以形成居中正圆的标准撕囊。在手术撕囊过程中，需要灵活使用撕裂和剪切两种机制才能完成连续环行撕囊。尽量多使用剪切法，此法使用撕囊镊比较安全，易于掌握，撕囊时前囊的抵抗力极小，对晶状体悬韧带损伤小。剪切法通过小的剪切运动和环行运动，随时改变撕囊的方向，即可获得边缘光滑的环行孔。当需要对撕囊的方向做较大改变时，就要使用撕裂法。得到一个边缘连续的前囊孔是手术安全的保证，也是基本要求，当后囊发生破裂时，人工晶状体可以植入睫状沟，并以连续的前囊做支撑。不连续的前囊孔容易发生放射状撕裂，甚至直接撕破后囊而无法植入后房型人工晶状体。
4.撕囊的要求
撕囊应居中、直径大小在5.0～5.5mm，以略小于人工晶状体光学部的直径为宜。但前囊孔不宜过小，过小的前囊孔除了增加手术操作的难度，还会因术后的囊膜纤维化收缩造成囊袋阻滞而引起眼压升高、造成人工晶状体因挤压发生的偏位和屈光改变。
5.撕囊特殊情况的处理
在撕囊的过程中，前囊有钙化斑时应充分重视，当囊瓣游离缘有向周边撕裂的倾向时，囊膜有撕到后囊的风险，应向前房内补充黏弹剂，以抵抗后房压力。同时将针尖或撕囊镊置于游离翻转瓣的根部，更换牵拉位置，使器械更靠近撕裂点，根据撕囊的机制采用不同的用力方向，使撕囊轨迹回到正确位置上来。初学者要掌握撕囊需要反复实践，如果手术中有向周边撕裂的趋势不能控制时，可以随时改成开罐式截囊。对于没有眼底红光反射的白内障，先在前囊中央挑起一个小瓣，用黏弹剂或灌注液压出松散的晶状体皮质，这样不但可以把前房压深，而且可以得到清晰的视线而继续完成撕囊；可先做小的前囊孔，撕囊的过程中尽量不扰动液化皮质，及时调准显微镜焦点，根据囊膜撕开时的切迹和皮质外溢瞬间判断囊膜撕开位置及大小；也可吸取皮质后看到红光反射后再撕囊；还可以借助染色剂撕囊。小瞳孔下可借助扩张瞳孔的器械进行撕囊，或凭借经验在虹膜下撕囊，以囊膜撕开边缘与瞳孔形成的切迹间接判断撕囊的大小与位置，但须小心谨慎。
（三）水分离技术
水分离是超声乳化白内障摘除术中重要的一步，通过液体自囊膜下和皮质的不同层次注入和播散，使晶状体核与囊膜分离，在乳化时可以自如的旋转晶状体核，在囊袋内安全地进行乳化。同时可使皮质与囊膜分离，简化皮质清除过程。
1.核上水分离
通过向前囊膜下注入灌注液，液体自前囊膜下经赤道部流经晶状体后囊膜前方向周围扩散，通过对侧赤道部由囊膜口溢出。具体操作如下：用弯针头紧贴前囊孔缘的下方，向上轻轻挑起此处的前囊缘，缓慢注入灌注液，在红光反射良好的情况下，可以见到液体从前囊内面流入，绕过赤道部囊袋，向后流入晶状体后方，经对侧赤道部囊袋，把晶状体囊膜与皮质分开。一次不成功可以在不同部位重复注水，进行彻底的水分离。此时囊膜和皮质已经分开，晶状体可以在囊袋内自由转动。
2.层间水分离
层间水分离也称为水分层技术。即将灌注液注入晶状体核与皮质之间，可以划分出晶状体核的边界，是刻槽分核或劈核乳化过程中的明显标志，这对提高手术的安全性及节省能量都有作用，同时对术中核硬度的评价也有一定帮助。具体操作如下：将针头向核内插入，当遇到阻力不能前进时注入灌注液，此时灌注液注入软硬核之间，并出现金环，这样便给硬核划出了明确的界限。
3.水分离注意事项
（1）在一个手术中同时使用两种方法时，先进行核上水分离，使核上皮质与囊膜分离，再进行层间水分离。
（2）做好连续环行撕囊，如发生囊膜放射状撕裂或改为开罐式撕囊，水分离应慎重，否则囊膜会随水分离的进行而进一步撕裂后囊。
（3）很好的红光反射有助于水分离的进行，可以清楚看到囊膜、皮质、软硬核的结构。成熟白内障做水分离时应非常小心。
（4）做核上水分离时，应一边注水一边用弯针头在晶状体表面施加压力，向后方压迫晶状体核，使过多的液体从囊袋内挤出。过多液体存留在囊袋会对后囊产生一定的压力而损伤后囊，这种情况多出现在前囊孔较小的情况下。