用于上颌骨缺损修复的常用游离组织瓣
1.游离前臂皮瓣
前臂皮瓣由我国杨果凡于1978年发明，最早应用于四肢瘢痕挛缩的治疗，但很快就被应用到头颈缺损的修复与重建。前臂皮瓣具有很多优点：解剖恒定，制备简单；血管口径粗大，血管吻合容易成功；血管蒂长，避免了静脉移植；供区远离头颈部术区，允许实施“双组手术”；皮瓣组织菲薄而质地优良，适于口腔内组织修复；通过吻合皮瓣与受区的感觉神经，可恢复皮瓣感觉功能；可以携带一片桡骨，用于颌骨重建。其缺点为切取皮瓣要牺牲前臂一条主要供血动脉，而且前臂创面需植皮，留有明显瘢痕，影响美观。
小型上颌骨缺损，如腭部缺损，可应用前臂皮瓣来修复，其组织菲薄及良好顺应性，允许日后成为义齿的承托区。“三明治”式前臂桡骨瓣修复次全切除术后的上颌骨缺损，即桡骨重建上颌牙槽突，皮瓣折叠后分别修复口腔面和鼻腔面黏膜，但桡骨骨量过小，难以满足牙种植的要求。折叠前臂皮瓣还可用于封闭上颌骨缺损后的口鼻腔瘘，能较好地恢复语言及进食功能，但由于未行骨性修复，无法行义齿修复，且外形稍差。对于无残余上颌牙的高龄患者，由于术后无法戴用腭托，折叠前臂皮瓣修复不失为一种合理的选择。
2.游离大腿前外侧皮瓣
游离大腿前外侧皮瓣最早由我国的宋业光于1984年介绍，其后国内外学者对该皮瓣做了详细的解剖学和临床应用研究，并使其成为常用的游离皮瓣供区之一。皮瓣的制备简单，血管蒂长，可开展“双组手术”，供区的病变较小，对于宽度8cm以下的皮瓣，供区可以直接拉拢缝合，所遗留的疤痕相对较为隐蔽。由于其皮肤穿支血管解剖变异较大，这也是影响该皮瓣广泛应用的主要原因。
3.游离腹直肌皮瓣
以腹壁下动、静脉为蒂的腹直肌皮瓣在头颈部大型缺损修复中占据十分重要的地位。该组织瓣的血管蒂可靠，解剖恒定，制备时无须改变患者体位，允许实施“双组手术”。其组织量丰富，适于大型缺损，如全舌、上颌骨及颅底缺损等修复。其潜在的供区并发症切口疝可以通过聚丙烯酸膜片修复腹直肌前鞘而得以解决。
腹直肌皮瓣适用于大型上颌骨缺损的修复，应用腹直肌皮瓣修复上颌骨眶区大型缺损，不仅能充分充填无效腔，而且术后获得良好的语音及吞咽功能，部分患者还能完成传统义齿的修复。但是，对于肥胖患者，腹直肌皮瓣修复上颌骨缺损仍略显臃肿，在一定程度上影响外形和功能的恢复。
4.游离背阔肌皮瓣
以胸背动、静脉为蒂的背阔肌皮瓣是可用于头颈重建的面积最大的游离组织瓣。与腹直肌皮瓣一样，其解剖恒定，制备简便，血管口径大，组织量丰富，非常适于头颈部大型缺损的修复。
相对腹直肌皮瓣而言，肥胖对背阔肌皮瓣的影响更小，不会过于臃肿。背阔肌皮瓣在上颌骨缺损修复中用途广泛，不仅能完全充填无效腔，而且能非常好地恢复面颊部的外形。但是，背阔肌皮瓣制备时需要侧卧位，头颈重建手术中无法实施“双组手术”，因此，限制了该皮瓣在头颈重建中的广泛应用。
5.游离肩胛骨皮瓣
以旋肩胛动、静脉为血管蒂的肩胛骨皮瓣也是头颈重建常用的皮瓣，其优点是：血管蒂长，血管口径大，皮岛与骨块间有很大旋转度，特别适用于颧弓眶底和腭部的同时重建。由于肩胛骨皮瓣制备时必须采用侧卧位，在头颈重建手术中无法实施“双组手术”，这也限制了该皮瓣的广泛应用。由于肩胛骨的形态和厚度，不易塑形和难以满足种植体要求是其缺点，现在已较少应用于颌骨重建。
6.游离髂骨瓣
以旋髂深动、静脉为血管蒂的游离髂骨瓣常用于下颌骨缺损的重建，它具有血管解剖恒定，血管口径大，骨量充足，适于种植体植入，可开展“双组手术”等优点，游离髂骨瓣修复上颌骨缺损可以得到良好的功能恢复。但是毫无疑问，髂骨瓣也存在许多无法避免的缺点，髂骨对于上颌骨修复显得组织量过多，不易塑形，皮岛臃肿，活动度差，不易修复口内黏膜缺损，而且其血管蒂过短，很难充分达到上颈部进行血管吻合。随着游离腓骨瓣的进一步推广，游离髂骨瓣的应用已经越来越少。
7.游离腓骨瓣
游离腓骨瓣最早由Taylor于1975年报告，随后应用于长骨缺损的修复。直到1989年，Hidalgo才首次报告利用游离腓骨瓣修复下颌骨缺损。目前，游离腓骨瓣已广泛用于下颌骨重建，并被认为是下颌骨重建的最佳选择，近年来，其还被用来修复上颌骨缺损。其优点主要包括：①血管蒂长，通过切取较为远端的腓骨，可以达到延长血管蒂的目的，使其很容易通过口内隧道到达上颈部；②血管口径大，腓骨瓣是所有游离组织瓣中血管口径最大者，游离移植非常容易吻合成功；③腓骨瓣可以根据需要制备成各种形式的复合瓣，其中腓骨可用来修复骨缺损，皮岛用来修复黏膜缺损，肌肉用来填塞无效腔；④腓骨瓣制备简单，供区并发症少；⑤腓骨瓣供区远离头颈部，可以实施“双组手术”；⑥腓骨可以根据需要做多处截骨后行三维塑形，恢复牙槽突的形态。
在某医院已完成60例腓骨复合组织瓣重建上颌骨缺损，成功率达98.3%。其中有46例为Ⅰ类和Ⅱ类缺损，也就是说大部分病例为上颌骨低位或次全切除术后的缺损，这正是腓骨瓣修复上颌骨缺损的最佳适应证。由于腓骨重建牙槽突，其后方需与颧骨或颧牙槽嵴进行固定，对于Ⅲ类和Ⅳ类病例常伴有眼眶、颧骨及翼突的缺损，使腓骨的固定存在困难，对于这样的大型缺损可选择组织量相对丰富的软组织皮瓣来进行修复。在随访时间6个月以上的38例患者中，5例完成种植义齿修复，21例完成传统义齿修复，义齿修复率达68.4%；外形评价达“优”和“良”者为84.2%；语音清晰度检测达到98.4%，达到正常人水平；生存质量问卷分析和调查显示，游离腓骨瓣上颌骨重建患者的术后生存质量明显高于赝复体修复患者，通过对腓骨瓣上颌骨重建患者的术前和术后生存质量分析，患者的术后生存质量较术前有下降，但两者间的差异无统计学意义。这说明腓骨瓣能非常完好地恢复上颌骨缺损造成的功能缺陷，基本上能达到术前无上颌骨缺损时的生活质量水平。所以，游离腓骨复合瓣上颌骨重建能显著提高上颌骨切除术后患者生存质量，是上颌骨重建的良好选择。(https://www.daowen.com)
腓骨复合组织瓣上颌骨重建术的注意事项包括以下几点。
（1）供区的选择应为同侧小腿，只有这样才能保证腓骨就位后，皮岛下垂于腓骨骨段下方，有足够的自由动度来修复腭部软组织缺损。
（2）腓骨皮岛对于同期完成上颌骨软硬组织的缺损修复非常重要，而皮岛的血供来自腓动脉穿支。术前可通过超声多普勒血流探测仪测定皮岛的腓动脉穿支，以此来确定切口线的位置，避免损伤穿支血管。
（3）术前按照手术设计，完成模型外科，制作手术模板，为术中腓骨就位与固定的位置提供明确的参照依据。
（4）由于腓骨瓣血管蒂是从上颌经下颌骨内侧至上颈部进行血管吻合，要求血管蒂长，其长度要明显长于腓骨瓣下颌骨重建。因此，要求腓骨瓣上端截骨线尽量靠上，通过去除尽量多的上端骨段以获得尽可能长的血管蒂。
（5）手术操作顺序：先腓骨瓣就位固定，后血管吻合，避免在腓骨瓣就位时过度牵拉已经完成的血管吻合口。
（6）避免血管蒂局部受压：下颌骨内侧的血管蒂隧道至少达两指；术区放置引流管时与血管蒂应有一定距离，并进行固定，保证不因体位改变而出现引流管位置改变；术中充分止血，避免出现血肿而压迫血管蒂。
（7）术后严格头部制动，避免颈部过度运动，影响血管蒂。
（8）术后对腓骨瓣进行严密观察，一旦发生血管危象，应立即抢救探查。
由于游离腓骨复合瓣修复上颌骨缺损技术难度较大，手术创伤也较大，种植义齿修复治疗周期长，因此，应严格掌握适应证。目前手术适应证主要包括：①良性肿物或创伤导致的上颌骨缺损；②上颌骨恶性肿瘤病变比较局限，手术可以达到彻底根治；③双侧全上颌骨缺损，如不做骨性修复，将遗留十分严重的面部畸形和功能障碍者；④肿瘤切除术后2年以上无复发拟行二期修复者；⑤Ⅰ类和Ⅱ类的上颌骨缺损；⑥年轻患者，有修复上颌骨缺损要求者。
8.双游离瓣移植
对于某些复杂的上颌骨缺损，单一的游离组织瓣往往无法同时满足恢复功能和外形的要求，可以采用双游离瓣进行修复。同时应用游离腓骨瓣和前臂皮瓣可进行面中份大型软硬组织缺损的重建，用游离腓骨瓣重建牙槽突，用前臂皮瓣修复较大范围的黏膜和皮肤缺损。有时游离腓骨复合瓣在行上颌骨重建时，若无法制备皮岛而口内黏膜缺损必须修复时，也可再加用前臂皮瓣。一般而言，如果能用一个游离组织瓣完成修复要求，应尽量避免采用两个游离瓣。
与传统赝复体修复方法相比，应用自体游离组织瓣修复上颌骨缺损有其很大的优越性。
无论是哪种组织瓣，其均能完好地封闭口、鼻腔瘘和口腔上颌窦瘘，使得患者能恢复正常的吞咽和进食功能，解除了患者在吞咽、进食和语言方面的问题，提高了患者的生活质量，这与赝复体相比，是巨大的进步。对于无牙
和双侧上颌骨缺损的患者，赝复体由于难以固位而无法对此类缺损进行修复。游离组织瓣则不受此限制，借助于血管吻合技术，远离受区的游离组织瓣可以良好的修复上颌骨缺损。腓骨复合组织瓣上颌骨重建的患者由于上颌骨缺损得到了三维骨性重建，不仅可以进行传统义齿修复，而且结合牙种植技术可以进一步达到上颌骨功能性重建的最终目的。即便是软组织皮瓣只要上颌余留牙条件允许，依然可以进行传统义齿修复。
目前，我们选择头颈修复重建最常用的四种皮瓣：前臂皮瓣、大腿前外侧皮瓣、腓骨瓣和腹直肌皮瓣来进行上颌骨重建，主要原因是其具有很高的可靠性。此外这四种组织瓣还具有以下共同优点：①血管蒂长，很容易通过口内隧道到达上颈部而无须血管移植；②血管口径大，游离移植时很容易吻合成功，并且吻合口不易发生血栓；③供区远离头颈部，可在仰卧位完成制备，开展“双组手术”；④制备简单快速，手术创伤小，术后供区并发症小。
至于选择何种游离组织瓣来进行上颌骨缺损的修复，这要根据上颌骨缺损的具体情况和患者的全身状态来决定。高龄患者通常全身情况不佳，耐受手术的抵抗力弱，而前臂皮瓣相对手术创伤小，手术时间短，适于高龄患者。前臂皮瓣和腓骨瓣多用于Ⅰ类和Ⅱ类的上颌骨缺损，大腿前外侧皮瓣和腹直肌皮瓣则更多用于Ⅲ类和Ⅳ类缺损。
（李葆祚）