三、术前感染控制
无菌指不含活菌的状态，是灭菌的结果。在牙髓治疗过程中病原微生物可能通过不同途径引起感染，因此，治疗时应遵循无菌操作原则，建立防护措施以利于获得良好的治疗效果。
（一）术区隔离
牙位于口腔唾液环境中，术区的隔离可采用棉卷隔离唾液或安置橡皮障等方法，吸唾器一般与棉卷隔离或橡皮障联合使用。
1.棉卷隔离法
棉卷隔离法是置消毒棉卷或棉球于唾液腺开口处及患牙两侧，这种方法简单易行，但对儿童和唾液多的患者隔湿效果差。
2.橡皮障隔离法
19世纪，纽约牙科医师Barnum在临床首次使用橡皮障，达到牙体隔离的目的。
正确安装橡皮障可以隔离患牙，防止唾液和舌影响手术操作，是目前保护医师和患者的有效装置，是牙髓治疗尤其是显微牙髓治疗中的必要步骤。
1）橡皮障隔离的目的
（1）提供不受唾液、血液和其他组织液污染的操作环境。
（2）避免牙龈、舌及口腔黏膜软组织意外损伤。
（3）防止误吸误吞。
（4）保证术野清晰。
（5）防止医源性交叉感染。
2）橡皮障系统
（1）橡皮障：橡皮障多呈方形，尺寸为15cm×15cm和12.5cm×12.5cm。根据厚度分为薄型、中型、厚型、超厚型和特厚型等，牙髓治疗多选用不易撕裂的中型或厚型。橡皮障有黑、绿、黄、灰、蓝等各种颜色，深色橡皮障可以增加手术视野的对比度，浅色橡皮障的半透明性便于放置X线胶片于橡皮障下。安放橡皮障时常规将橡皮障暗面朝向术者，以减少炫光，减轻术者视觉疲劳。
（2）橡皮障架：用于支撑和固定橡皮障，由金属或塑料制成。牙髓治疗常选用X线透射性强的塑料框架。
（3）橡皮障夹：又称固持器，为金属制品，由一个弹性弧形杠连接一对夹片构成，无翼或有翼。夹片前端可以和牙星四点接触，使固持器保持稳定，防止其自身移动造成软组织损伤。双翼作用是将橡皮障上打好的小孔撑大并套入患牙。根据牙解剖形态不同，橡皮障夹设计呈多种形状。一般治疗中多用有翼型橡皮障夹，包括前牙固持器、前磨牙固持器、上颌磨牙固持器和下颌磨牙固持器。夹片的翼部可以隔离牙龈组织，最大限度暴露治疗牙。特殊设计的固持器，如夹片向根尖方向加长的固持器可用于冠部牙体组织缺损较大的患牙；锯齿形的Tiger固持器可以增加稳定性；S-G型固持器能放置于患牙的邻牙上，并能隔离牙冠缺损严重的患牙。
（4）橡皮障打孔器：打孔器为一种手持钳，头部有特殊圆盘，盘上有不同尺寸的小圆孔，供打孔时选用。
（5）橡皮障钳：用于安放、调整和去除橡皮障夹。
3）橡皮障的安置方法
方法一：将橡皮障夹套入橡皮障已打好的孔中，撑开小孔，将橡皮障钳前喙插入橡皮障夹的翼孔中，握持橡皮障钳，调节橡皮障夹的张开度，控制橡皮障夹在橡皮障上的位置。用塑料框架支撑橡皮障，并成为一个整体放置于患牙上。橡皮障夹固位于患牙的牙冠后，用器械将小孔周边的橡皮障反折入橡皮障夹翼部下方。
方法二：先将橡皮障夹（通常是无翼型）放置于患牙上，再安放橡皮障和橡皮障架；也可以先安放橡皮障，再放置橡皮障夹及橡皮障架。采用这种方法，术者能清楚地看到橡皮障夹的喙部与牙体接触的部位，避免损伤牙龈组织，可用手指轻压橡皮障夹的颊舌侧板，以检查橡皮障夹的放置是否合适。
方法二：先将橡皮障夹（通常是无翼型）放置于患牙上，再安放橡皮障和橡皮障架；也可以先安放橡皮障，再放置橡皮障夹及橡皮障架。采用这种方法，术者能清楚地看到橡皮障夹的喙部与牙体接触的部位，避免损伤牙龈组织，可用手指轻压橡皮障夹的颊舌侧板，以检查橡皮障夹的放置是否合适。
方法三：又称拼合障孔术，用于隔离牙冠大部分缺损的前牙或有烤瓷全冠的患牙。橡皮障夹的安置对烤瓷全冠的颈瓷、牙本质及牙骨质等均有一定损伤，因此，一般不使用橡皮障夹隔离烤瓷全冠修复的牙，而是用牙线结扎固定橡皮障或者将橡皮障夹置于邻牙上。拼合障孔术首先在橡皮障上打2个紧连的孔，使2个孔拼合成1个孔，将棉卷放于患牙颊侧，再将橡皮障孔拉开套入患牙和相邻牙上，橡皮障的边缘要仔细地反折入两邻牙远中接触点下方，用牙线结扎使橡皮障固定。棉卷的放置和橡皮障的张力使术区保持相对干燥。为防止橡皮障滑动，可以在患牙的邻牙上放置橡皮障夹或在橡皮障上方放置橡皮障夹。(https://www.daowen.com)
4）橡皮障安置的注意事项
（1）定位和打孔：首先标出垂直中线和水平线，将橡皮障分为4个象限，列出常规上、下颌牙弓位，确定患牙所在位置并做记号，留出足够边缘。患牙越位于远中，小孔越靠近橡皮障水平线。打孔要求边缘整齐，大小合适。
（2）橡皮障的安放：安放橡皮障前，必须确定牙间是否有间隙，如果两牙之间的接触点粗糙，接触过紧，或不适当的充填物使相邻牙融合在一起，都会造成橡皮障安置困难。可以用牙线加压使橡皮障通过接触点，还可以用器械插入患牙周围封闭橡皮障边缘。橡皮障应以足够的张力固位于橡皮障架上，不能起褶，也不能张力过大使橡皮障破裂或使橡皮障夹移位。橡皮障要完全覆盖患者的口腔，避免盖住患者的鼻和眼。
（3）防止渗漏：选用厚度合适的橡皮障，注意孔的位置，要求边缘整齐，正确选择和放置橡皮障夹及沿牙四周反折橡皮障可以减少渗漏。发现橡皮障有小的破损，可用Cavit或牙周塞制剂等修补或更换橡皮障。
（4）橡皮障夹的放置：牙形态和位置异常可能导致使橡皮障夹放置不到位。牙部分萌出、全冠修复已做牙体预备或牙体大面积缺损情况下，为了使橡皮障夹放置到位，可以调试或修改橡皮障夹的夹片使之适合患牙，或在牙颈部置少量树脂，利用树脂凸缘为橡皮障夹固位，待根管治疗完成后再去除树脂凸缘。
（5）橡皮障夹的选用：牙体大部分缺损至龈下而牙周组织健康状况良好的患牙，可选用S-G型夹或翼端向根方加长的橡皮障夹。
（6）预先修复牙体组织：牙体大部分缺损时，可以先部分修复牙体组织，以便安放橡皮障夹。待牙髓治疗后，再重新完成患牙的充填和修复。
（二）器械的清洗、消毒和灭菌
所有口腔治疗器械使用后必须进行清洁消毒和灭菌处理方可用于其他患者。
1.清洗
清洗指去除器械上组织和材料等所有外来物质，以减少器械上细菌的数量。一般采用清洁剂和水，通过手工或机械完成。目前广泛采用超声波加多酶清洗技术对口腔诊疗器械进行清洗。手机的清洗通过手机清洁机或人工清洗来完成，车针和扩大针等器械以多酶溶液浸泡后，采用手工刷洗或超声波加多酶溶液清洗。
2.消毒
消毒指利用物理或化学方法灭活器械上的非芽孢微生物，达到无害化状态。口腔器械主要采用物理消毒法，即干热或湿热高温消毒。采用全自动清洗热消毒干燥机可一次性完成车针和扩大针等器械的消毒干燥。化学消毒法用于不耐高温的器械。较长时间的高温消毒对手机的轴承、轴芯、风轮等损耗较大，可用注油机或注油罐对手机内腔进行注油，采用75%酒精擦拭手机外表面，干燥包装后待灭菌。
3.灭菌
灭菌是指消除所有微生物生命状态的过程，即杀灭器械上包括芽孢在内的所有微生物，达到无菌状态。灭菌方法主要有预真空压力蒸气灭菌、干热160℃及以上灭菌、环氧乙烷灭菌和辐射灭菌（大剂量紫外线照射）等。
预真空压力蒸气灭菌最高温度达134℃，压力206kPa，保持时间为3～4min，因其灭菌效果稳定、安全而广泛应用，适用于手机及牙髓治疗器械的灭菌。传统的化学浸泡灭菌法因化学消毒剂不良反应大，灭菌效果不稳定而甚少使用。
（三）基本防护
临床诊室环境中存在许多潜在的感染源，如唾液、血液、创口分泌物和龋坏牙体组织等。医务人员的手、头发、工作服、治疗器械和设备、手机的气雾等都可能成为传播感染源的媒介，因此，应按预防标准进行个人防护，防止发生院内感染。
1.医护人员的防护
医护人员在治疗防护，戴手套后只接触防污膜覆盖的部位表面，坚持戴护目镜或塑料面罩，防止血液、唾液、冲洗液和手机的气雾等溅射到面部和眼；术后即时弃去手套，洗手并干燥。整个治疗过程中应穿防护工作服、戴工作帽并每天更换，如污染严重须及时更换。术前彻底洗刷双手，戴手套；术中注意隔离。
2.患者的防护
治疗前用0.12%葡萄糖酸氯已定或0.02%醋酸氯已定漱口，减少微生物的污染。使用一次性胸巾隔离，并为患者提供防护眼镜防止飞溅物对眼的伤害。
3.工作环境的防护
采用4手操作，术前备齐操作所需物品，避免护士在多椅位间走动扩散污染。使用防污膜覆盖医务人员双手经常接触的物体表面，如综合治疗台照明灯拉手、开关、椅位调节控制或微电脑控制板、光固化灯等，一人一换。术后使用300～500mg/L的含氯或含溴消毒剂擦拭消毒设备，并清洁干燥。诊疗室保持通风并定期进行空气消毒处理，每日使用300～500mg/L的含氯或含溴消毒剂湿拖地面1～2次。