一、病史采集
病史采集（history-taking）在医患沟通交流的过程中完成，它是牙髓病和根尖周病诊断的重要步骤，提供了做出疾病诊断和制订治疗计划的基本资料。病史采集时，医师通过耐心、仔细、富有视听艺术的问诊方式了解疾病的发生、发展、治疗经历及患者的全身状况，不仅有助于对患者的疾病做出正确的诊断，还能缓解患者的紧张情绪，建立良好的医患关系，有助于治疗计划的实行。
病史采集和记录主要针对患者的主诉、现病史和全身病史三部分。
（一）主诉
主诉（chief complaint）通常是用患者自己的语言来描述患者迫切要求解决的口腔问题，也常是患者最痛苦的问题。主诉应简明扼要，尽可能用患者自己描述的症状，而不是医师对患者的诊断用语，应包括患者就诊时患病的部位、主要症状和持续时间，通常称之为主诉的三要素。
1.部位
若是明确的疼痛，患者一般会用手指出疼痛部位，对于疼痛范围不明确或者多个疼痛部位的患者，医师可以深入仔细了解病情，甚至反复询问，以便正确诊断和尽早解决患者疾病。
2.主要症状
疾病处在进展中时，患者可能有多个症状，比如龋病发展为牙髓炎的过程中，可能会由早期的食物嵌塞逐渐发展为冷热刺激痛，甚至自发痛。主要症状应该是患者最主要的痛苦或最明显的症状和体征。对于病程较长、病情较复杂的病例，由于症状、体征较多，或由于患者诉说太多，不易简单地将患者所述的主要不适作为主诉，应结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映其患病特征的主诉。分析患者病史中的多个症状，确定主要症状，已经渗入了医师的诊疗思路。
3.持续时间
持续时间是指从起病到就诊或入院的时间，有的疾病起病急骤，有的疾病则起病缓慢，持续时间一定程度上反映病情的轻重与缓急，并可以提供诊断线索。如果先后经历多个症状的患者，应该追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史。
（二）现病史
现病史（present dental ilness）的询问应围绕主诉的内容展开，它是主诉的拓展，它反映了病情的严重程度和发展变化过程，包括主要症状、体征，发病时间，严重程度，诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否做过治疗及其效果如何。
1.疼痛史
牙髓病和根尖周病患者多以疼痛为主诉就诊，因此，医师可根据患牙疼痛史来协助诊断，其问诊内容主要从以下几个方面着手。
（1）疼痛的部位：部位是问诊疼痛首先要确定的问题。急性根尖周炎患者能清晰的定位疼痛的部位或患牙；急性牙髓炎的患者，其疼痛会放射到相邻的牙，上颌患牙可能以下颌牙痛而前来就诊，剧烈的疼痛甚至可以放射到整个面部，患者往往不能准确定位患牙所在，他们给医师往往是一个模糊的区域，此时医师应仔细询问疼痛史，结合临床检查判断患牙的真正所在。
（2）疼痛的发作方式和频率：主要询问疼痛发作时是否存在诱因及疼痛发作的频率。疼痛发作方式主要有自发痛和激发痛。自发痛是指未受到外界刺激而发生的疼痛，而受到某种外界刺激而发生的疼痛则为激发痛。疼痛频率主要用来区分持续性疼痛和间歇性疼痛。急性牙髓炎有显著的自发痛和间歇性疼痛的特点，同时，骤然的温度变化可激发较长时间的疼痛，患者常可说出疼痛的明显诱因。急性根尖周炎除了有自发痛和持续性疼痛外，也可因咬合、咀嚼而诱发明显的疼痛。若进食硬物时定点性咀嚼剧痛提示牙隐裂的存在，在临床检查时可配合咬诊再现这种疼痛特点。此外，进食前有无疼痛加重可作为牙髓炎和涎石症的一个鉴别要点。
（3）疼痛的程度和性质：疼痛的强弱程度可因患者精神状态、耐受程度、疼痛经历和文化修养的差异而有不同的描述。一般急性牙髓炎可引起跳痛、锐痛、灼痛或难以忍受的剧痛；急性根尖周炎常被描述为持续性剧痛、肿痛或跳痛；而慢性炎症时，常为钝痛、胀痛、隐痛或仅为不适感等。(https://www.daowen.com)
（4）疼痛发作时间：询问患者在什么状态下疼痛和发生疼痛的时间。例如，是白天痛还是夜间痛，每次疼痛间隔的时间等。急性牙髓炎常有夜间疼痛发作或加重的特点，在炎症早期疼痛持续时间较短，而缓解时间较长，每天发作2～3次，每次持续数分钟；到炎症晚期则疼痛持续时间延长，缓解时间明显缩短。
（5）加重或减轻疼痛的因素；询问各种可能导致疼痛加重或减轻的因素。温度刺激加重疼痛是牙髓炎的疼痛特点之一，但冷刺激有时可缓解牙髓化脓或部分坏死时的疼痛。急性根尖周炎初期紧咬牙可以缓解疼痛。食物的性质有时会引发牙髓疼痛，比如咬硬物时定点性咀嚼痛提示牙隐裂的存在。
2.伴随症状
疼痛史虽是牙髓病和根尖周病患者主诉的主要内容，但对伴随症状的采集也是现病史的重要方面。在鉴别诊断中，伴随症状可以为医师提供一定的参考。急性根尖周炎发作可表现为局部红肿，脓肿形成可表现为波动感，并发间隙感染时还会伴随相应的感染症状，有时候还会出现头痛、发热等全身症状。有无牙齿长期松动史，口臭等病史也可做为根尖周脓肿和牙周炎脓肿的鉴别点。慢性根尖周炎可有窦道流脓病史。牙源性疼痛和上颌窦炎症鉴别时还可询问有无鼻塞、体位变动对疼痛的影响。
3.治疗史及效果
（1）治疗史：在为患者做出疾病诊断和治疗计划前，一定要确保详细了解过患者的治疗史。有的患者可能对于自己曾接受过的口腔科治疗并不十分清楚，询问时注意了解患牙被治疗的次数和最近治疗的时间，以了解患者接受的是何种治疗。若患牙曾行塑化治疗，则再治疗时会变得更困难；若患牙曾行直接或间接盖髓术，则有牙髓钙化或牙内吸收的可能性。
（2）效果：若患牙接受过牙髓治疗而效果不佳，则要考虑牙髓治疗方法不当和误治的可能性；询问患者是否服用镇痛药及其效果，在镇痛药无效时，避免再开同样的药物。此外，还应询问患者对于上次牙髓治疗的心理感受，如果患者对于牙髓治疗怀有紧张焦虑的情绪，应注意对其情绪适当安抚，并且做好局部麻醉镇痛准备。
（三）全身病史
全身健康状况不仅影响牙髓病和根尖周病的发生、发展及预后，在医师拟定治疗计划时，还有助于判断是否需要在临床检查或治疗前进行会诊。全身病史包括系统病史、传染病史、药物过敏史和精神心理病史等方面。
1.系统病史
主要了解患者的身体健康状况，确定有无重大系统性疾病，以便在口腔检查和治疗过程中采取必要的措施。询问时主要了解以下方面：是否存在心脏病、高血压、血液病、糖尿病、癌症、肝疾病、免疫系统疾病或呼吸系统疾病。如果患者患有风湿热、进行性艾滋病、糖尿病或做过心脏瓣膜手术，应在口腔操作前预防性使用抗生素预防感染。装有心脏起搏器患者严禁做牙髓电活力测验。针对女性患者，应特别询问是否怀孕或是否在月经期。口腔的有创操作可能引起出血，询问病史时不可遗漏出血性疾病，患者若曾有出血不止或瘀斑经久不退的病史，应注意其凝血功能状况。
2.传染病史
肝炎、结核、艾滋病等与口腔关系密切的传播性疾病均可通过血液、唾液或呼吸道传播。口腔是一个开放的环境，牙髓治疗可能成为这些疾病的传播途径，因此，治疗过程中的感染控制非常重要，应做到及早了解患者的患病情况，采取常规性预防控制和必要的防护措施。
3.用药过敏史
病史采集时要详细询问患者正在服用的药物（包括处方药和非处方药物）和对哪些药物过敏，有无麻醉药注射史，针对老年患者应询问有无阿司匹林服用史。了解患者的用药史可以避免重复用药或发生药物间的拮抗作用，还有助于避免变态反应。
4.精神和心理病史
在医患沟通的过程中，医师可以了解患者的精神状态，若患者已有的精神心理问题会增加医患沟通的难度，导致治疗上的困难，医师应有充分的思想准备，必要时应提请相关学科会诊。