各型牙髓病的临床表现及诊断要点
（一）可复性牙髓炎
可复性牙髓炎（reversiblepulpitis）是牙髓组织以血管扩张充血为主要病理表现的初期炎症表现。若能彻底去除病原刺激因素，同时给予适当的治疗，患牙牙髓可以恢复正常。
1.临床症状
（1）受冷、热、酸、甜刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，对冷刺激更敏感；刺激一去除，疼痛消失。
（2）没有自发性疼痛。
2.检查
（1）患牙常见有接近髓腔的牙体硬组织病损，如深龋、深锲状缺损，深牙周袋，咬合创伤。
（2）患牙对温度测验，尤其是冷测表现为一过性敏感，且反应迅速。去除刺激后，数秒缓解。
（3）叩诊反应同正常对照牙，即叩痛（-）。
3.诊断
（1）主诉对温度刺激一过性敏感，但无自发痛的病史。
（2）可找到能引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害的原因。
（3）患牙对冷测的反应阈值降低，表现为一过性敏感。
4.鉴别诊断
（1）深龋当冷、热刺激进入深龋洞内才出现疼痛反应，刺激去除后症状不持续。当深龋与可复性牙髓炎难以区别时，可先按可复性牙髓炎的治疗进行安抚处理。
（2）不可复性牙髓炎一般有自发痛病史；有温度刺激引起的疼痛反应程度重，持续时间长，有时可出现轻度叩痛。在临床上，若可复性牙髓炎与无典型自发痛症状的慢性牙髓炎难以区分时，可采用诊断性治疗的方法，用氧化锌丁香油酚黏固剂进行安抚治疗，在观察期内视其是否出现自发痛症状明确诊断。
（3）牙本质过敏症对探、触等机械刺激和酸、甜等化学刺激更敏感。
（二）不可复性牙髓炎
不可复性牙髓炎（rreversible pulpitis）是病变较为严重的牙髓炎症，可发生于牙髓的某一局部，也可涉及整个牙髓，甚至在炎症的中心部位已发生了程度不同的化脓或坏死。此类牙髓炎症自然发展的最终结局均为全部牙髓的坏死。几乎没有恢复正常的可能，临床治疗上只能选择摘除牙髓以去除病变的方法。包括急性牙髓炎、慢性牙髓炎、残髓炎、逆行性牙髓炎。
1.急性牙髓炎
急性牙髓炎（acute pulpitis）的临床特点是发病急，疼痛剧烈。病因包括慢性牙髓炎急性发作，牙髓受到急性的物理损伤、化学刺激及感染。
1）临床症状
（1）自发性阵发性的剧烈疼痛：初期持续时间短，晚期持续时间长。炎症牙髓出现化脓时，患者可主诉有搏动性跳痛。
（2）夜间痛，或夜间疼痛较白天剧烈。
（3）温度刺激加剧疼痛：若患牙正处于疼痛发作期内，温度刺激可使疼痛更为加剧。如果牙髓已有化脓或部分坏死，患牙可表现为所谓的“热痛冷缓解”。
（4）疼痛不能自行定位：疼痛呈放射性或牵涉性，常是沿三叉神经第2支或第3支分布区域放射至患牙同侧的上、下颌牙或头、颞、面部，但这种放射痛不会发生到患牙的对侧区域。
2）检查
（1）患牙可查及接近髓腔的深龋或其他牙体硬组织疾病，或有深的牙周袋。
（2）探诊可引起剧烈疼痛，可探及微小穿髓孔，并可见有少量脓血自穿髓孔流出。
（3）温度测验时，患牙敏感，刺激去除后，疼痛症状持续一段时间。当患牙对热测更为敏感时，表明牙髓已出现化脓或部分坏死。
（4）早期叩诊无明显不适，当炎症的外围区已波及根尖部的牙周膜，可出现垂直方向的叩诊不适。
3）诊断
（1）典型的疼痛症状。
（2）患牙肯定可找到有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。
（3）牙髓温度测验结果可帮助定位患牙，对患牙的确定是诊断急性牙髓炎的关键。
4）鉴别诊断
（1）三叉神经痛（trigeminal neuralgia）：表现为突然发作的电击样或针刺样剧痛，有疼痛“扳机点”，发作时间短，较少在夜间发作，冷热温度刺激也不引发疼痛。
（2）龈乳头炎：剧烈的自发性疼痛，持续性胀痛，对疼痛可定位，龈乳头有充血、水肿现象，触痛明显。患处两邻牙间可见食物嵌塞的痕迹或有食物嵌塞史。对冷热刺激有敏感反应，但一般不会出现激发痛。
（3）急性上颌窦炎（maillary sinusitis）：持续性胀痛，上颌的前磨牙和磨牙同时受累而导致两或三颗牙均有叩痛，但未查及可引起牙髓炎的牙体组织与疾病。同时可伴有头痛、鼻塞、流浓涕等上呼吸道感染的症状，以及在跑、跳、蹲等体位变化时，牙痛症状加重。检查上颌窦前壁可有压痛现象。
2.慢性牙髓炎
慢性牙髓炎（chronic pulpitis）是临床上最为常见的一型牙髓炎，有时临床症状很不典型，容易误诊而延误治疗。
1）临床症状
（1）无剧烈的自发性疼痛，但有时可出现不甚明显的阵发性隐痛或每日出现定时钝痛。
（2）患者可诉有长期的冷、热刺激痛病史等，对温度刺激引起的疼痛反应会持续较长时间。
2）检查
（1）炎症常波及全部牙髓及根尖部的牙周膜，致使患牙常表现为咬合不适或轻度的叩痛。
（2）一般可定位患牙。
3）分型
（1）慢性闭锁性牙髓炎：①无明显的自发痛，有长期的冷热刺激痛病史；②可查及深龋洞、冠部充填体或其他近髓的牙体硬组织缺损。洞内探诊感觉迟钝；③去净腐质后无肉眼可见的露髓孔；④患牙对温度测验的反应可为敏感，也可为热测引起迟缓性痛，多有轻度叩痛或叩诊不适感。
（2）慢性溃疡型牙髓炎：①食物嵌入洞内即出现剧烈的疼痛。当冷热刺激激惹患牙时，会产生剧痛；②查及深龋洞或近髓的牙体损害：患牙大量软垢、牙石堆积、洞内食物残渣大量嵌入；③去净腐质、可见有穿髓孔，深探剧痛并有少量暗色液体流出；④温度测试敏感。仅有极轻微的叩诊不适。
（3）慢性增生型牙髓炎：①无明显的自发痛，患者可诉每进食时患牙疼痛或有进食出血现象，长期不敢用患侧咀嚼食物；②患牙大而深的龋洞中有红色、“蘑菇”形状的肉芽组织，又称做“牙髓息肉”，可充满整个洞内并达咬合面，探之无痛但极易出血。常可见患牙及其邻牙有牙石堆积；③牙髓息肉与牙龈息肉、牙周膜息肉的鉴别如下：a.牙龈息肉：多是患牙邻
面出现龋洞时，由于食物长期嵌塞加之患牙龋损处粗糙边缘的刺激，牙龈乳头向龋洞所形成的空间增生，形成息肉状肉芽组织；b.牙周膜息肉：是在多根牙的龋损穿通髓腔后进而破坏髓室底，根分叉处的牙周膜因外界刺激而反应性增生，肉芽组织由髓底穿孔处长入连通髓腔的龋损内，洞口外观像牙髓息肉。
4）诊断
（1）可以定位患牙，长期冷、热刺激痛病史和（或）自发痛史。
（2）肯定可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾病或其他原因。
（3）患牙对温度测验有异常表现。
（4）叩诊反应可作为很重要的参考指标。
5）鉴别诊断
（1）深龋：刺激去除后症状立即消失；对叩诊的反应与正常对照牙相同。
（2）可复性牙髓炎：患牙对温度测验，尤其是冷测表现为一过性敏感，且反应迅速，去除刺激后，数秒缓解；叩诊反应同正常对照牙，即叩痛（-）。
（3）干槽症：近期有拔牙史，牙槽窝空虚，骨面暴露，出现臭味。可有温度刺激敏感及叩痛，但无明确的牙髓疾病指征。
3.残髓炎
残髓炎（residual pulpitis）属于慢性不可复性牙髓炎，发生在经牙髓治疗后的患牙，由于残留了少量炎症根髓或多根牙遗漏了未做处理的根管，因而命名为残髓炎。
1）临床症状
（1）自发性钝痛、放散性痛、温度刺激痛。
（2）咬合不适或轻微咬合痛。
（3）均有牙髓治疗病史。
2）检查
（1）牙冠可见牙髓治疗后的充填体或暂封材料。
（2）对患牙施以强冷、强热刺激进行温度刺激，反应可为迟缓性痛或仅诉有感觉。
（3）叩诊轻度疼痛（-）或不适感（±）。(https://www.daowen.com)
（4）去除患牙充填物，用根管器械探查病患根管至深部时有感觉或疼痛。
3）诊断
（1）有牙髓治疗史。
（2）有牙髓炎症表现。
（3）强温度刺激患牙有迟缓性疼痛以及叩诊疼痛。
（4）探查根管有疼痛即可确诊。
4.逆行性牙髓炎
逆行性牙髓炎（retrograde pulpitis）的感染来源是深牙周袋中的细菌可通过根尖孔或侧支根管进入牙髓，引发牙髓感染。这种由牙周途径导致的牙髓感染成为逆行性感染，所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎。
1）临床症状
（1）急性牙髓炎症状（自发痛、阵发痛、冷热刺激痛、放散痛、夜间痛）。
（2）慢性牙髓炎症状（冷热刺激敏感或激发痛，不典型的自发钝痛或胀痛）。
（3）均有长时间的牙周炎病史，可诉有口臭、牙松动、咬合无力或咬合疼痛等不适症状。
2）检查
（1）患者有深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变。牙龈水肿、充血，牙周袋溢脓，牙有不同程度的松动。
（2）无引发牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾病。
（3）对多根患牙的牙冠不同部位进行温度测试，其反应可不同。
（4）对叩诊的反应为轻度疼痛（＋）至中度疼痛（＋＋），叩诊呈浊音。
（5）X线片患牙有广泛的牙周组织破坏或根分叉病变。
3）诊断
（1）患牙有长期牙周炎病史。
（2）近期出现牙髓炎症状。
（3）患牙未查出引发牙髓病变的牙体硬组织疾病。
（4）患牙有严重的牙周炎表现。
（三）牙髓坏死
牙髓坏死（pulp necrosis）常由各种类型的牙髓炎发展而来，也可因外伤打击、正畸治疗所施加的过度创伤力、修复治疗对牙体组织进行预备时的过度手术切割产热，以及使用某些修复材料（硅酸盐黏固剂、复合树脂）所致的化学刺激和微渗漏引起牙髓组织发生严重营养不良及退行性变性时，血液供应不足，最终发展为牙髓坏死。如不及时治疗，病变可向根尖周组织发展，导致根尖周炎。坏死的牙髓组织更有利于细菌的定植，因此，其比健康的牙髓组织更容易感染。
1.临床症状
（1）患牙一般没有自觉症状，也可见有以牙冠变色为主诉前来就诊。
（2）可有自发痛史、外伤史、正畸治疗史或充填、修复史。
2.检查
（1）牙冠可存在深龋洞或其他牙体硬组织疾病，或是有充填体、深牙周袋等。也可见完整牙冠者。
（2）牙冠变色，呈暗红色或灰黄色，失去光泽。
（3）牙髓活力测验无反应。
（4）叩诊同正常对照牙或不适感。
（5）牙龈无根尖来源的瘘管。
（6）X线片显示患牙根尖周影像无明显异常。
3.诊断
（1）无自觉症状。
（2）牙冠变色、牙髓活力测验结果和X线片的表现。
（3）牙冠完整情况和病史可作为参考。
4.鉴别诊断
慢性根尖周炎：通过拍摄X线片，若发现有根尖周骨质影像密度减低或根周膜影像模糊、增宽，即可做出鉴别诊断。
（四）牙髓钙化
牙髓钙化（pulp calcification）：当牙髓的血液循环发生障碍，会造成牙髓组织营养不良，出现细胞变性，钙盐沉积，形成微小或大块的钙化物质。有两种形式，髓石（pulp stone）游离于牙髓组织或附着髓腔壁；弥散性钙化，整个髓腔闭锁，见于外伤或氢氧化钙盖髓治疗或活髓切断术后。
1.临床症状
（1）一般不引起临床症状。
（2）个别情况出现与体位有关的自发痛，也可沿三叉神经分布区放散，一般与温度刺激无关。
2.检查
（1）患牙对牙髓温度测验的反应可异常，表现为迟钝或敏感。
（2）X线片显示髓腔内有阻射的钙化物（髓石）或呈弥散性阻射影像而致使原髓腔处的透射区消失。
3.诊断
（1）X线片检查结果作为重要的诊断依据。
（2）需排除由其他原因引起的自发性放散痛的疾病，并经过牙髓治疗后疼痛症状得以消除，方能确诊。
（3）询问病史有外伤或氢氧化钙治疗史者可作为参考。
4.鉴别诊断
三叉神经痛：有扳机点；X线片检查结果可作为鉴别参考；经诊断性治疗（牙髓治疗）后，视疼痛是否消失得以鉴别。
（五）牙内吸收
牙内吸收（intemal resorption）是指正常的牙髓组织肉芽性变，分化出的破牙本质细胞从髓腔内部吸收牙体硬组织，致髓腔壁变薄，严重者可造成病理性牙折。多发生于乳牙。见于受过外伤的牙，再植牙及做过活髓切断术或盖髓术的牙。
1.临床症状
（1）一般无自觉症状，多于X线片检查时发现。
（2）少数病例可出现自发性阵发痛、放散痛和温度刺激痛和牙髓炎症状。
2.检查
（1）发生在髓室时，肉芽组织的颜色可透过已被吸收成很薄的牙体硬组织层而使牙冠呈现为粉红色。发生在根管内时，牙冠颜色没有改变。
（2）患牙对牙髓测验的反应可正常，也可表现为迟钝。
（3）叩诊检查同正常对照牙或出现不适感。
（4）X线片显示髓腔内有局限性不规则的膨大透射影区域，严重者可见内吸收处的髓腔壁被穿通，甚至出现牙根折断线。
3.诊断
（1）X线片的表现为主要依据。
（2）病史和临床表现作为参考。
（王 林）