三、门诊病史记录
口腔颌面外科门诊患者占绝大多数，因此写好门诊病历十分重要。力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误。撰写门诊病史记录应注意以下各点。
（一）门诊病历项目
门诊病历项目包括姓名性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族（国籍）、户口或居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称、就诊日期与诊断。
（1）门诊病历封面必须逐项填写。
（2）每次应诊，必须完整填写就诊日期（危急患者更需加注时、分）和就诊科室。若患者先后就诊2个以上科室，则各科分别填写就诊日期和科别。
（3）完整的门诊病历应包括以下七项内容：①主诉；②病史；③体格检查；④实验室检查；⑤初步诊断；⑥处理意见；⑦医师完整签名等，可不必逐项列题。
（二）撰写基本要求
1.门诊初诊病史记录
（1）主诉：为患者就诊要求解决的主要问题，字数应精简，但应包括时间、性质、部位及程度。患者如有两种以上的主诉，应记录其最主要者，其他次要的主诉，可以选择性简单记述。
（2）病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现，同入院记录要求。
（3）体格检查：以口腔颌面部检查为主；如有全身性疾病，应做必要的体检，如心脏听诊、血压测量、脉搏等，并记录检查结果。(https://www.daowen.com)
（4）实验室检查：详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
（5）初步诊断：应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的或不确定的或尚待证实的诊断。如有疑问，可于其后加“？”，或将诊断改为“印象”。
（6）处理意见：包括下列内容之一或数项：①提出进一步检查的项目（及其理由）；②治疗用药（药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径）；③随即（立即）会诊或约定会诊申请或建议；④其他医疗性嘱咐；⑤病休医嘱。
（7）医师签名：要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师必须有上级医师签名，以示负责。
2.门诊复诊病史记录
（1）复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。
（2）同一疾病相隔3个月以上复诊者，原则上按初诊患者处理，但可适当简化。例如，可在一开始即提明原先肯定的诊断。
（3）一般复诊病史需写明：①经上次处理后，患者的症状、体征和病情变化情况及疗效；②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）；③记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）；④根据新近情况，提出进一步的诊疗步骤和处理意见；⑤补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断；⑥经治医师签名。
（4）对于诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，门诊复诊病史内容包括：①以前已明确的主要诊断；②本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等），简述重要实验室检查结果；③处方记录及医师签名。
3.门诊会诊的撰写要求
提出会诊申请一方应在处理意见项内写明请求会诊的科室、会诊目的，接受会诊一方在会诊结果前以明显地位冠以“科会诊意见”的标题，会诊建议或处理意见应明确。撰写要求同门诊病史。