一、总论
角膜病是目前我国主要致盲原因之一，其中感染性角膜炎占有重要地位，发病率高，一旦得不到有效治疗，可并发角膜穿孔、眼内感染等，严重损害视力，甚至可摧毁眼球，至今仍是世界性的常见致盲眼病。在美国每年约有30000人患感染性角膜炎，其主要致病微生物有细菌、真菌、病毒、棘阿米巴原虫等。
（一）病因
引起角膜炎症的病因极其复杂，主要有以下几个方面。
1.外源性
外伤与感染是引起角膜炎最常见的原因。当角膜上皮层受到机械性、物理性和化学性等因素的损伤时，细菌、病毒和真菌等就趁机而入，发生感染。侵入的致病微生物既可依附于外界致伤物上，也可来自隐藏在眼睑或结膜囊内的各种致病菌，尤其慢性泪囊炎，是造成角膜感染的危险因素。由于糖皮质激素和抗生素的滥用以及佩戴角膜接触镜的人数增加，混合感染性角膜病患者日渐增多。细菌性及真菌性角膜炎的首要致病菌分别为表皮葡萄球菌属和镰刀菌。病毒性角膜炎的首要致病病毒依然是单纯疱疹病毒。棘阿米巴原虫所致的角膜炎也时有发生。
2.内源性
某些全身性疾病可波及角膜，例如结核、风湿、梅毒等引起的变态反应性角膜炎。全身营养不良，继发于维生素A缺乏或蛋白质营养不良导致角膜营养障碍，以及三叉神经麻痹所致的神经麻痹性角膜炎等。此外还有如蚕食性角膜溃疡等自身免疫性疾病。
3.局部蔓延
角膜可受邻近组织疾病的影响，如神经营养性角膜炎、慢性睑缘炎、结膜炎、沙眼、大泡性角膜病变和瘢痕性类天疱疮的并发症。
4.其他
角膜溃疡也可由眼睑异常例如睑内翻、倒睫和眼睑闭合不全（例如兔眼、Bell麻痹、外伤后眼睑缺损、眼球突出）引起角膜暴露所致。
（二）病程与病理变化
角膜炎发生以后，其病程与病理变化一般可分为四个阶段：浸润期、溃疡形成期、溃疡消退期和愈合期。炎症病变的转归，一方面取决于致病因素的强弱，机体抵抗力的大小；另一方面也取决于医疗措施是否及时、恰当。
1.浸润期
当角膜的上皮损伤如发生继发性感染，首先是角膜缘处血管扩张、充血。由于炎性因子的作用，血管壁的通透性增加，血浆及白细胞，特别是中性粒细胞潜入病变部位，在角膜损伤区形成边界不清的灰白色混浊病灶，周围的角膜水肿，称角膜浸润。呈灰黄色混浊、晦暗、无光泽，高出角膜表面。此时患者有明显的刺激症状，伴有视力下降。经过治疗后，浸润可吸收，炎症消退，角膜恢复光泽透明而痊愈。病情严重或治疗不及时，炎症将继续发展。
2.溃疡形成期
如果病情继续发展，浸润和水肿继续蔓延扩大，在浸润区中性粒细胞溶解，释放出含有水解酶的溶酶体颗粒。水解酶与角膜蛋白发生反应，引起浸润区的角膜组织坏死脱落，致组织缺损，形成角膜溃疡。溃疡基底部呈灰白色，污秽，不平坦，边缘不清呈灰黄色混浊。溃疡进行时，可向一侧或周围扩展，也可同时向深部进展。由于毒素的刺激可并发虹膜睫状体炎，为反应性、无菌性炎症。严重时，大量纤维蛋白性渗出物聚集于前房下部形成前房积脓。
当溃疡向纵深发展，角膜基质完全被破坏、溃疡波及后弹力层时，眼内压作用可使后弹力层及内皮层向前膨出，称后弹力层膨出。这是角膜即将穿孔的征兆。裂隙灯检查时在溃疡底部可见“黑色”透明小泡状突起。此时，若眼球受压，例如揉眼、咳嗽等，均可造成角膜骤然穿孔。如果角膜上皮细胞沿创缘长入创口内，妨碍穿破口愈合，则形成角膜瘘。结膜囊内滴荧光素，从瘘孔流出的房水会将荧光素冲淡，形成一条淡绿色细流。前房变浅或消失，眼压降低。眼球内外相通，极易发生眼内感染，致全眼球炎，最终眼球萎缩。
内因性炎性刺激所引起的浸润，经常位于角膜基质的深部，不引起溃疡变化，称无溃疡性角膜炎，以淋巴细胞浸润为主。但如果处理和治疗不及时，则可由于浸润的细胞聚集过多，引起角膜内部压力增高，造成角膜的营养和代谢障碍，产生组织坏死，从而形成角膜深部结缔组织的增生。此种类型的角膜炎多与机体的变态反应有关，如角膜基质炎。
3.溃疡消退期
溃疡消退期即炎症的转归阶段。若角膜炎症得到控制，浸润逐渐吸收，溃疡可逐渐转向清洁，溃疡的基底及其边缘趋向平滑、透明，周围健康角膜上皮细胞迅速生长，将溃疡面完全覆盖，角膜基质的成纤维细胞增生和合成的新胶原，修补基质的缺损处，角膜溃疡遂告痊愈。
4.愈合期
当角膜溃疡或基质炎愈合、修复后，新形成的角膜基质胶原纤维排列紊乱，构成了不透明的瘢痕组织。其对视力的影响，随瘢痕的厚薄、大小及位置而异。如瘢痕在角膜中央瞳孔区，即使很薄，也会严重影响视力。
（1）角膜薄翳：薄云雾状的角膜瘢痕。通过混浊部分仍能看清后面的虹膜组织。用斜照法或裂隙灯检查方法可发现。
（2）角膜斑翳：混浊较厚，呈灰白色，半透明，肉眼即可看见。仍可透见虹膜者。
（3）角膜白斑：为最厚的角膜瘢痕，呈乳白色或瓷白色混浊，不能透见虹膜者。
（三）临床表现
1.自觉症状
患者有畏光、流泪、疼痛、异物感，重者有眼睑痉挛等刺激症状，这是由于三叉神经感觉纤维受炎症刺激所致。根据角膜病变的程度和部位，可伴有不同程度的视力障碍。除化脓性角膜溃疡角膜表面坏死灶形成可伴有脓性分泌物，一般无分泌物。
2.体征
（1）睫状充血：角膜炎可引起睫状充血（即角膜缘周围睫状前血管网扩张和充血，呈紫红色充血，越靠近角膜越严重称睫状充血）或混合性充血（结膜及睫状充血同时出现时称混合充血），严重时伴球结膜水肿。
（2）角膜混浊：由角膜浸润、水肿或溃疡引起。角膜表面可见灰白色坏死组织，坏死组织脱落后形成溃疡。溃疡首先出现在角膜受损的部位。如果细菌毒性强，而全身抵抗力低时，溃疡向四周或深层蔓延，病变范围扩大，严重者形成前房积脓，甚至引起角膜穿孔，引起一系列并发症。
（3）虹膜睫状体炎：严重者可引起虹膜睫状体炎。表现为瞳孔缩小，角膜后沉着物和房水闪辉。甚至形成前房积脓，为无菌性、反应性纤维素样渗出。
（四）并发症与后遗症
1.虹膜脱出
角膜溃疡穿孔时，由于房水流出，虹膜可脱出于穿孔处，瞳孔呈梨形，其尖端朝向虹膜脱出处，此时眼压降低，眼球变软。在愈合过程中，可出现以下几种情况。
（1）粘连性角膜白斑：溃疡愈合后，在角膜瘢痕组织中，夹杂有脱出的虹膜组织。这种角膜瘢痕叫粘连性角膜白斑。粘连性角膜白斑不论大小和部位，也不论是否影响视力，都有引起房水循环障碍，眼压升高，继发青光眼的可能。(https://www.daowen.com)
（2）角膜葡萄肿：如果瘢痕组织不能对抗眼内压而逐渐向前膨出于正常角膜表面时，这种膨出的角膜瘢痕叫角膜葡萄肿。其颜色按瘢痕的厚薄而不同，有灰白色、瓷白色、蓝黑色等。
（3）继发性青光眼：由于虹膜有相当广泛的前粘连，使前房角变窄或被堵塞，房水排出障碍，导致眼压升高，形成继发性青光眼。
2.前极性白内障
随着虹膜脱出，房水涌出，前房消失，晶体与角膜内皮持续接触，影响晶体代谢，则在晶体中央部的前囊表面及囊下组织发生永久性混浊，形成前极性白内障。
3.角膜新生血管
正常角膜透明，没有血管。角膜发生溃疡时充血的角膜缘血管网伸出新生的血管至角膜组织内，即角膜血管新生现象。上皮下新生血管，来自浅层血管网，呈树枝状，色鲜红，与结膜血管相连，典型的见于沙眼或泡性角膜结膜炎；前基质新生血管起源于深层血管网：后基质的新生血管来自虹膜动脉大环和放射状虹膜血管伸到角膜缘的分支，形态如毛刷，平直不分旁支，色暗红。伴有角膜上新生血管的出现是机体修复功能的表现。角膜新生血管，一方面可使角膜失去透明性，另一方面使角膜组织发生生物化学的变化，由不参与整体组织的免疫赦免状态到参与免疫反应，因而可能导致角膜移植时的排斥反应。
4.化脓性眼内炎及全眼球炎
角膜溃疡穿孔后，可使化脓性细菌进入眼球内，如治疗不当或细菌毒力较强，可引起化脓性眼内炎或全眼球炎。最终可分别导致眼球萎缩或眼球结核而失明。
（五）诊断
1.临床检查
（1）病史：有无角膜外伤史，局部和全身是否用过皮质类固醇；有无慢性泪囊炎、内翻倒睫等眼病及有关的全身疾病。
（2）眼部检查：刺激症状严重者，特别是小儿，可先滴表面麻醉剂后再行检查。对有穿孔危险者，检查时切忌压迫眼球。对角膜表层损伤，利用荧光素染色法在裂隙灯下更易查出角膜病变部位和形态。必要时做角膜知觉检查等。
2.实验室检查
目的是确定致病微生物，有效指导临床治疗，选择针对致病菌的敏感药物。病原体培养及药物敏感实验及组织活检，更有助于诊断和治疗。
共焦显微镜是一种应用于活体角膜的无创性检查方法，主要应用于真菌及棘阿米巴性角膜炎的诊断和疗效的监测，它可提供一个实时的三维图像显示。但是，目前用于临床的共焦系统多为光学性，易受光线反射的影响。当角膜病变坏死组织较厚、混浊严重，以至其折光强度与病原体相似时，图像可能会模糊不清，检查结果不理想。此外，由于菌种的不同，其影像的对比敏感度也不同，检查时对菌种鉴别困难较大。
对病毒性角膜溃疡应用免疫学和分子生物学技术（免疫组织化学、聚合酶链反应、核酸分子杂交），可对其进行快速、准确的诊断。聚合酶链反应技术敏感性高，如操作过程不严格，易出现假阳性；免疫组织化学的特异性较强，但其敏感性不高。因此，在应用聚合酶链反应和免疫组织化学技术诊断时，应充分认识其局限性，并结合临床特点做出客观、谨慎的判断。
（六）治疗
治疗原则是迅速控制炎症和溃疡的发展，去除病因，增强抵抗力，减少瘢痕形成。频繁滴用高浓度抗生素眼药水或结膜下注射抗生素是关键措施。
1.常用治疗方法
（1）病因治疗：首先应针对病因治疗，如有泪囊炎、沙眼、内翻倒睫、结膜炎、角膜异物等应彻底治疗；如有全身病者应针对全身疾病进行治疗。
（2）控制感染：针对致病微生物，高浓度抗生素眼药水频繁点眼或选用适当的抗生素配制成不同浓度的眼药水或眼膏点眼，为一种行之有效的方法。对严重感染的病例可首先选用广谱抗生素，如0.4%庆大霉素、0.5%卡那霉素、0.25%氯霉素等眼药水滴眼。必要时可做结膜下注射及全身用药。可一药单用，或联合用药。
随着新一代抗生素的出现，眼科用药的选择余地较大，对耐药菌株可应用敏感抗生素。
如氧氟沙星、泰利必妥及妥布霉素眼液和（或）头孢霉素、万古霉素等配制的眼液，能够较理想地控制细菌性角膜感染。但是，对于真菌性角膜炎则不容乐观，目前两性霉素B仍为一线药物。局部和（或）全身应用咪唑类抗真菌药物（咪康唑、酮康唑、氟康唑）的同时联合其他抗真菌药物可提高真菌性角膜炎的治疗效果。
病毒性角膜溃疡的治疗一直是个较为棘手的问题，可选用无环鸟苷、环胞苷、丙氧鸟苷、IFN-α、单纯疱疹病毒单克隆抗体或联合用药可有效减轻症状。但对于预防病毒性角膜溃疡的复发问题尚没有理想的办法。
（3）散瞳：凡有虹膜刺激症状，如瞳孔缩小、对光反应迟钝及并发虹膜睫状体炎，均应散瞳。散瞳能使虹膜和睫状体得到充分的休息，改善眼部血液循环，促进炎症消退，减轻眼痛等症状。瞳孔充分散大，可以明显改善患眼的预后，防治虹膜睫状体炎及其引起的并发症。
散瞳用1%～2%阿托品液滴眼，1～2次/天，必要时可结膜下注射混合散瞳剂。
（4）热敷：用湿热敷法，可使眼部血管扩张，解除壅滞，促进和改善局部血液循环，减轻刺激症状，促进炎症吸收，增强组织的修复能力。热敷2～3次/天，15～20分钟/次。
（5）皮质类固醇的应用：只限于变态反应性角膜炎或角膜溃疡愈合后，角膜基质仍有浸润及水肿时应用。对各种原因引起的角膜上皮损伤或溃疡进展期或病毒性角膜溃疡，禁用皮质类固醇，以免促使溃疡恶化，或延缓上皮损伤的愈合。
（6）包扎：无菌纱布将患眼遮盖，可避免光线刺激，减少眼球转动致眼睑对角膜表面的摩擦，促进溃疡早日痊愈，并可减轻疼痛。如果溃疡即将穿孔应施以绷带加压包扎。还可戴用治疗性软性角膜接触镜，但对伴有结膜炎和脓性分泌物多者禁用。
（7）支持疗法：可应用多种维生素，如维生素C、E和AD。
2.顽固性角膜溃疡的治疗
（1）角膜烧灼法：在0.5%丁卡因表面麻醉下，用1%的荧光素染色确定溃疡的范围（即需要烧灼的范围）。可选用腐蚀性化学品，如20%硫酸锌、3%～5%碘酒或石炭酸加以涂抹，烧灼溃疡处，使溃面上的病原微生物与坏死组织凝固脱落，随即用生理盐水冲洗，注意保护健康角膜。每2～3d可烧灼1次，4～5次为1个疗程。
（2）胶原酶抑制剂的应用：近年研究证明，在碱烧伤的兔角膜和单孢病毒性角膜炎中，胶原酶的水平升高。胶原酶可破坏胶原纤维，影响溃疡的愈合。因此，对久治不愈的角膜溃疡，可试滴胶原酶抑制剂。如2%～3%半胱氨酸、0.5%～2.5%依地酸钙钠（EDTA-Na，Ca）、0.5%硫酸锌等，也可用自家血、青霉胺、麸氨基硫液点眼。
（3）手术：①结膜瓣遮盖术，对即将穿孔的角膜溃疡，应采取紧急措施。患者卧床，口服降眼压药，以降低眼压，应将患眼轻轻加压包扎或戴角膜接触镜，嘱其避免咳嗽、打喷嚏等，防止穿孔，必要时行结膜瓣遮盖术；②治疗性角膜移植术，对于长期不愈的顽固性角膜溃疡，药物治疗无效，对有穿孔危险或已穿孔者，可行治疗性板层角膜移植术。
3.角膜瘢痕的治疗
（1）促进瘢痕吸收：目前尚无理想的促进瘢痕吸收药物，一般可使用1%～5%狄奥宁液点眼（先从低浓度开始，后再逐渐增加浓度），3次/天。1%白降汞或黄降汞眼膏，促进角膜基质浸润和水肿吸收，减少瘢痕形成。用汞剂时应注意发生过敏反应。
（2）手术：根据角膜瘢痕的位置、范围、厚薄及对视力影响程度，可进行激光虹膜切除术，光学虹膜切除术或角膜移植术。对粘连性角膜白斑引起的继发性青光眼，可施行抗青光眼手术。