儿童牙髓病和根尖周病
（一）检查和诊断方法
乳牙牙髓病和根尖周病的诊断主要根据病史、临床检查、X射线检查，并结合临床症状综合判断牙髓病和根尖周病的性质和程度。临床诊断时主要依据以下特点。
1.疼痛
（1）通常有疼痛病史表明牙髓已有炎症或已经坏死，但由于乳牙牙髓感染症状常常不明显，牙髓已有病变或坏死者不一定都有症状。临床上常见到患牙深龋伴牙龈瘘管，患儿却没有疼痛的病史。因此，有无疼痛史不能作为诊断乳牙牙髓病、根尖周病的绝对标准。
（2）对有疼痛史者，疼痛发作的方式、疼痛持续时间、发作时能否定位等有助于临床医师对牙髓感染程度、炎症范围进行判断。
2.叩痛和松动
（1）叩诊检查用力要轻，当患儿分不清是叩诊的震动感还是疼痛感时，可先叩正常牙，在患儿未注意时叩患牙，这样才可得到较确切的反应。当幼小患儿对叩痛不能确切回答或诉说不清时，可观察患儿眼神或表情的改变。
（2）检查牙齿松动度，不要用力过大、过猛。临床上应注意鉴别生理性松动和病理性松动，当乳牙处于生理性根吸收过程或根已大半吸收时，牙齿则可松动。
3.肿胀
（1）由于乳牙牙髓组织疏松，血运丰富，以及乳磨牙髓室底解剖结构特点，乳牙牙髓感染都有可能影响到根尖周组织或根分支部位的牙周组织而引起牙龈局部肿胀或相应部位的颌面部肿胀。
（2）慢性根尖周炎或牙槽脓肿常常在患牙附近留有瘘管孔，由于颊侧骨壁薄，因此瘘管孔多出现在患牙颊侧牙龈黏膜上，检查时需注意。牙龈出现肿胀或瘘管是诊断根尖周病的可靠指标。
4.牙髓活力测试
牙髓活力测试是判断牙髓状况的测试方法，乳牙和年轻恒牙很难得到确切反应，所以乳牙不宜进行牙髓活力测试。
5.X射线检查
（1）X射线检查对牙髓病和根尖周病的诊断和疗效的判断有重要意义，临床上若需评估乳牙牙髓状态可拍根尖片及
翼片。
（2）从乳牙的X射线片中可观察，乳牙牙根是否出现生理性或病理性吸收，恒牙牙胚发育状况，根尖周围组织病变的状况和程度，髓腔内钙化，牙体有无吸收，龋病的深度与髓腔的关系。
（二）临床特征
1.早期症状
多数患牙早期症状轻微，甚至无明显症状。另外，儿童叙述不清楚病情，就诊时病变发展较严重。
2.多为慢性
乳牙龋病发展快，早期就可破坏至髓腔，炎症分泌物能够引流，髓腔压力减小，疼痛不明显。另外乳牙髓腔较大，血运丰富，抗感染能力和防御能力较强，所以表现的炎症过程多为慢性。
3.乳牙慢性牙髓炎可伴根尖周炎
由于根分支处硬组织薄，侧支根管多，牙髓感染易通过这些途径扩散到根分支下方的组织，引起根尖周炎。(https://www.daowen.com)
4.乳牙根尖周感染扩散迅速
由于牙槽骨疏松，血供丰富，骨皮质薄，根尖感染可迅速达骨膜下，穿破骨膜和黏膜，形成骨膜下和黏膜下脓肿。炎症不易局限化，若持续时间长，又未及时处理，可迅速发展为间隙感染。此外，由于乳牙牙周膜结构疏松，牙周纤维多未成束，根尖周感染还易从龈沟内排脓。
5.牙髓炎易导致牙根吸收
牙髓炎易刺激破骨细胞，使其活性增强，加之乳牙牙根钙化度低，常易引起牙根吸收，给临床治疗带来困难。
（三）治疗
1.治疗目的
消除感染和慢性炎症，减轻疼痛；恢复牙齿功能，保持乳牙列的完整性，以利颌骨和牙弓的发育；延长患牙的保存时间，以发挥乳牙对继承恒牙的引导作用和减少对继承恒牙胚的影响；维持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力，促进儿童的健康成长。
2.治疗原则
有保存生活牙髓的治疗和不能保存生活牙髓只保存患牙的治疗；乳牙牙髓治疗应力求简便有效，以达到消除感染和炎症的目的，扩大乳牙保留范围，尽力将患牙保存到替换时期。
3.治疗方法
1）间接牙髓治疗：适用于深龋近髓患牙，没有不可逆性牙髓炎症状或体征，X线检查无病理性改变。具体治疗方法步骤同恒牙。
2）直接盖髓术：直接盖髓术在乳牙中的应用十分有限，一般不推荐用于乳牙。具体操作方法步骤同恒牙。
3）活髓切断术：乳牙的切髓术，依据所用的药物分为两种类型：一种是切除冠髓后在牙髓断面上覆盖盖髓药物保存根髓的活性，并在创面上形成一层硬组织屏障，此类治疗称为活髓切髓术；另一种是在局麻下切除冠髓之后，用甲醛甲酚合剂或戊二醛处理牙髓创面并覆盖其糊剂，因断髓后根尖部分牙髓仍有活力，故又称为半失活牙髓切断术。
4）乳牙根管治疗术：适用于牙髓坏死或根尖周炎症应保留的乳牙，其方法同恒牙根管治疗术。在治疗时应注意以下几点。
（1）根管预备时勿将根管器械超出根尖孔，以免将感染物质推出根尖孔或损伤恒牙胚。由于乳牙根管壁薄，其根管预备不强调根管扩大和成形，去除根管内的感染物质，重点放在根管冲洗和根管消毒。
（2）在乳牙的替换中，由于乳牙根的生理性吸收，继承恒牙方可萌出于正常位置上，因此乳牙的根管充填材料仅可采用可吸收的糊剂充填，不影响乳恒牙交替。常用的充填材料包括氧化锌丁香油糊剂，碘仿制剂，氢氧化钙制剂，这些材料均为易被吸收的材料。
（3）术前须摄X线片，了解根尖周病变和牙根吸收情况。
（4）为了避免损伤乳磨牙根分支下方的继承恒牙胚，不宜对乳磨牙牙龈瘘管进行深度搔刮，可通过根管治疗消除炎症，达到治愈瘘管的目的。
4.年轻恒牙牙髓病、根尖周病的治疗方法
（1）治疗原则：尽力保存活髓组织。如果不能保存全部活髓，也应保存根部活髓；如果不能保存根部活髓，也应保存牙齿，因而要尽可能采用盖髓术或切髓术。恒牙萌出后2～3年牙根才达到应有长度，3～5年后根尖才发育完成。年轻恒牙牙髓一旦坏死，牙根则停止发育，牙根短，其末端敞开。因此，对根尖敞开、牙根未发育完全的死髓牙应采用促使根尖继续形成的治疗方法，即根尖诱导成形术。
（2）活髓保存治疗：主要指间接牙髓治疗、直接盖髓术、牙髓切断术。适应证的确定和理想盖髓剂的选择仍是活髓保存治疗存在的主要问题。对年轻恒牙，如果症状轻微，损伤小，去龋露髓后可以试行直接盖髓术。
（3）根尖诱导成形术见成人恒牙牙髓病和根尖周病治疗术。
（田茂磊）