三、间隙保持
（一）间隙保持器的适应证
1.牙槽骨内固定间隙保持器
功能是诱导尚未萌出、仍存在于牙槽骨内的第一恒磨牙萌出于正常位置。
适应证：第一恒磨牙萌出之前，第二乳磨牙无法保留或已被拔除的病例，而相邻的第一乳磨牙健在，可作为保持器的基牙。
2.全冠及带环式丝圈式保持器
这是为了保持由于乳牙早失造成的缺失部位的间隙，在预成冠或带环上焊接环状金属丝的装置。
适应证：第一乳磨牙单侧缺失，第一恒磨牙已萌出、第二乳磨牙单侧缺失的病例。如拆除导萌器后，也要换用保持器装置。
3.舌弓式间隙保持器
这是一种将舌弓的两端固定在第二乳磨牙上或第一恒磨牙上，以保持牙弓周长的装置。
适应证：两侧第二乳磨牙或第一恒磨牙存在的病例。因乳磨牙早期丧失而近期即将萌出者。因适时拔除第二乳磨牙，需对其间隙进行保持的时候，使用活动式间隙保持器不合作戴用者。
4.Nance腭弓式间隙保持器
它与舌弓式间隙保持器的用途一致，用于上颌的装置，其前方不应与上颌前牙的切缘相接触。将Nance弓固定于距中切牙腭侧1cm处的腭盖皱褶处的塑料托内。
适应证：适用于上颌多个牙的缺失，又无法设置上颌活动功能保持器者。
5.横贯腭弓保持器
它用于双侧第一恒磨牙放置带环，在带环的舌侧焊接横贯腭部的腭弓。
适应证：1～2个第二乳磨牙早失。
6.活动式功能性保持器
它也被称做义齿型间隙保持器。它不仅保持近远中的间隙，同时能保持垂直性间隙，还能行使咀嚼功能。另外，在前牙部有利于改进美观。对预防语音障碍及口腔不良习惯的发生都有一定效果。可是如果得不到患儿的合作，就无法使用。
适应证：不论单侧、双侧，凡乳牙丧失两颗以上的患者；双侧性多个乳牙丧失患者；乳前牙丧失患者。
（二）间隙保持器设计
1.设计间隙保持器应考虑的因素
（1）恒牙胚有无缺失：乳牙早失后其下方有无健全的恒牙胚。
（2）牙龄：观察冠矿化牙根形成的多少，评估牙齿发育阶段，依据牙龄考虑牙齿活动萌出趋向，决定是否保持间隙。
（3）牙齿萌出的顺序：观察早失牙齿下方的恒牙胚与相邻牙齿的发育状况及萌出顺序，选择合适的保持器。
（4）恒牙胚发育情况：发育是否正常，有无扭转、弯曲、错位，能否正常萌出。牙胚上覆盖的骨质厚度（1mm，需4～5个月萌出）。
（5）牙齿缺失的时间：乳牙早失后，一般应尽快地安放间隙保持器。特别是第二乳磨牙缺失，正处于第一恒磨牙萌出的活跃阶段，还应该在拔牙前做好预成保持器拔牙后立即戴入，防止第一恒磨牙近中倾斜移动，破坏第一恒磨牙的中性关系。
（6）骨量与牙量的关系：若患儿骨量明显大于牙量，患儿牙列间有散在的间隙，无拥挤的趋势，虽然乳牙早失，但间隙可能无关闭趋势，也可不必做间隙保持器。
2.间隙保持器设计
1）乳切牙早失：一般间隙变化不大，但因为父母及儿童因美观、发音、心理正常发育的需要，常要求做功能性保持器。
2）第一乳磨牙早失：单侧可做丝圈式保持器。双侧上颌可做Nance腭弓式间隙保持器，下颌可做舌弓式间隙保持器。
3）下颌第二乳磨牙早失：第一恒磨牙萌出前的第二乳磨牙缺失的间隙保持器制作复杂，角度难以准确，常会引起口内及黏膜下感染，患儿及双亲合作也存在一定问题。保持器远中端角度不合适，常会引起恒牙胚的创伤，目前临床上常待第一恒磨牙萌出后，再开展已缩窄的间隙。
4）上颌第二乳磨牙缺失：单侧缺失可做丝圈式保持器、横贯式腭弓保持器。双侧第二乳磨牙缺失可做Nance腭弓式间隙保持器，或功能性保持器。
5）乳尖牙早失：可引起牙弓塌陷，应选择死舌弓，保持牙弓长度不变，防止牙弓塌陷。常见原因为牙列拥挤，异位的恒侧切牙及恒尖牙压迫乳尖牙，引起孔尖牙牙根的吸收而脱落，乳尖牙早失使中线偏移，间隙缩窄。
6）恒牙早失：特别是第一恒磨牙早失，综合考虑牙
情况，全面设计，一般应做功能性保持器，维持缺失牙间隙的长、宽、高，待恒牙列完成后，再做永久修复。恒牙早失常见为恒前牙早失及第一恒磨牙早失。
（1）恒前牙早失：恒前牙常因外伤碰撞脱落或无法保留而拔除造成早失。恒前牙早失后，常因邻牙、对
牙为萌出活跃期，致使缺失牙的邻牙向缺失间隙倾斜移动，对
牙
向伸长，缺隙牙间隙的长、宽、高明显缩窄，造成后续修复的困难。前牙的修复、整齐排列、相互对称是美观与心理健康的需要，多个恒前牙缺失更应做精细的功能保持器的设计，为以后永久修复准备好条件。
（2）第一恒磨牙早失：第一恒磨牙常因患龋率高、患龋早，未得到及时治疗而发展为残根、残冠，不能保留。为避免患儿过早地戴用义齿，选择合适的病例，让第二、第三恒磨牙相继移位于第一、第二恒磨牙位置，维持正常的牙列及功能。第二恒磨牙移位并替代第一恒磨牙，应严格掌握适应证，要求第二恒磨牙未萌，其牙胚位于第一恒磨牙牙颈部以下，第二恒磨牙牙胚的根部开始形成且近中倾斜位，第三恒磨牙牙胚可见。全面检查全口牙
情况，允许第二恒磨牙的近中移位，替代第一恒磨牙。拔除第一恒磨牙后，密切观察第二恒磨牙的近中移位。为保持第二恒磨牙的整体移动，适时可用正畸矫治力，牵拉第二恒磨牙近中移动，并予以正轴。若第一恒磨牙拔除后，第二恒磨牙已不适应近中移位，可考虑做功能保持器保持间隙。待恒牙列稳定后作义齿修复。或待第三恒磨牙根形成2/3后，可考虑自身移植，将第三恒磨牙移位于第一恒磨牙的位置。
（三）间隙保持器制作技术
作为儿童口腔医生，必须随时观察缺牙间隙所发生的变化。替代缺失牙保持缺隙的人工装置，称为间隙保持器。
1.间隙保持器应具备的条件
（1）能保持缺隙的近远中距离，防止对
牙伸长。
（2）不妨碍牙齿及牙槽骨高度的增长。
（3）不妨碍恒牙的萌出及领骨的正常发育。
（4）不妨碍个别牙的功能性运动。(https://www.daowen.com)
（5）能恢复咀嚼及发音功能。
（6）缺隙应随牙槽骨的增长而有向近远中开展的可能性，不妨碍近远中开展。
（7）坚固，不易变形折断，制作简单容易。
（8）容易保持清洁、舒适，有助于美观。
2.制作技术
（1）全冠式丝圈式间隙保持器。①基牙的预备：试戴预成冠带环，取模；②在工作模型上缺失牙的牙槽部贴上1～2张胶布，以防止丝圈直接与牙龈组织接触；③外形线的设计：丝圈的颊舌径要比后继恒牙的冠部颊舌径稍宽，以防阻碍恒牙的萌出。丝圈与乳尖牙接触的位置要在远中面最突起点或此点稍下方。与第一恒磨牙接触点应在近中面外形高点；④试装间隙保持器：检查丝圈与牙及黏膜的接触情况后，用黏结剂黏固戴入。临床上也可用带环代替全冠制作丝圈式间隙保持器，用于基牙健全、即将替牙的情况，其制作方法与全冠丝圈式间隙保持器相同。
（2）舌弓式间隙保持器。①在基牙上试戴带环，取印模；②在模型上设计外形线，将舌弓的前方设定在下颌切牙的舌侧、舌隆凸上方，在间隙部的近中设计支撑卡；③用0.9mm直径的金属丝弯制舌弓，焊接在一侧带环上；④安装：a.在临床试带环使其大小合适，再焊接死舌弓。b.沿着前牙舌隆突上方试戴死舌弓，弓形弧度应合适。c.清洁牙冠，干燥，调拌水门汀将舌弓的双侧带环戴入黏接。
（3）Nance间隙保持器。舌侧弧线的前方固位于上腭皱襞，在此处的金属丝上放树脂，制作树脂腭盖板。也就是说利用腭盖板压在腭盖顶部，从而防止上颌磨牙的近中移动，有利于固位。
（4）横贯的腭弓。在上颌第一恒磨牙上装配带环，将腭弓焊接在两侧带环上。
（5）活动式功能性保持器：①取印模；②外形线的设计：其原则是唇、颊侧基托短，舌侧基托长，基托远中有牙存在时，其基托的舌侧远中端应延伸至邻牙的中央部，从而可增加基托的固位稳定性。与恒牙接触的基托舌面，应设计离开切牙舌面1～2mm，从而避免基托施加给萌出中恒切牙上的外力；③固位装置：若在远中末端有牙存在的情况下，常不需要卡环。如为远中末端或单侧性磨牙缺失，需要用唇弓、简单卡环如箭头卡环等装置来固位；④安装：活动式功能性保持器应设计合理，不能有碍于牙弓的生长发育。儿童处于乳、恒牙替换期，放置活动式功能性保持器后，应定期复查（3～6个月），以免乳恒牙的替换使保持器不能适应，需要及时更换调磨。戴用功能性保持器，要特别注意口腔卫生及保持器的清洁，防止菌斑堆积。
（6）远中导板间隙保持器。①基牙的预备：选择、试戴乳磨牙预成冠，将金属冠试装在第一乳磨牙上，在拔除第二乳磨牙之前，取同部位的印模，并取对
牙的印模，拍X线片（咬翼法或口外法）；②X线片的测量：在X线片上标定导板的长度。此时导板的水平部伸展于第二乳磨牙远中面的外形高点上，垂直部是从水平部末端到第一恒磨牙近中面的外形高点下约1mm处。将其长度和位置记录在模型上，削除这部分石膏，模型完成；③导板的制作：以宽幅钴铬合金（3.8mm×1.3mm）的腭连接杆作为材料，金属杆向远中伸展，弯曲调制。导板水平的高度以不接触对
为宜。与通常一样，在模型上进行牙冠和导板的焊接、调磨；④临床安装法：来院复诊时，拔除第二乳磨牙，压迫止血后，将已消毒的导萌器试戴。X线摄影，确认插入后的导萌器与第一恒磨牙及第二双尖牙牙胚的位置关系。将位置关系调整合适后，用黏结剂黏固装戴于第一乳磨牙牙冠上。
（四）推第一恒磨牙向远中技术
由于乳牙的龋损和早期缺失，引起牙弓周长缩短，第一恒磨牙近中移位，这时必须推第一恒磨牙向远中移动，使第一恒磨牙回到正常位置，从而恢复丧失的间隙，以利于恒牙列的整齐排列。此时，确认没有骨性因素的咬合异常及牙量骨量不调，根据混合牙列间隙分析来预测间隙不足程度是十分必要的。一般情况下，间隙的不足量在3mm以下时，推第一恒磨牙向远中移动可使其间隙恢复。不足量在5mm以上时，多实施系列拔牙或减数拔牙矫治。在3～5mm范围内时，以上两法均可能被选择。
要认真分析每个病例，做出准确的临床判断，选择适宜的处置方法。间隙恢复装置可采用既是口外又有口内的固定的矫正器装置。常用的推磨牙向远中的方法有以下4种。
1.上颌口外弓的矫正器
常用的有两种方式。
（1）口外弓：颈托150～300g，每月加力1次。
（2）口内弓：固定在6颊侧圆管中。
2.固定的附有螺旋弹簧装置
用口内支抗，死舌弓固定整个牙弓，用螺旋弹簧推动一侧前移的第一恒磨牙，每2～3周一次复诊加力，间隙恢复后作间隙保持。
3.上颌螺旋弹簧矫治器
于上颌活动矫治器上放置开展间隙的各种装置或作为保持间隙装置，较常用。螺旋扩大式矫治器，在活动式基托的一部分上，埋入扩大用螺旋弹簧，根据调节螺旋的松紧，开展间隙并排齐牙列。大约每周调节螺丝一次，使螺旋弹簧持续有力，确保效果。
4.弹簧式间隙扩大矫治器
用0.7mm直径的金属丝做成的弹簧，作用力可使第一恒磨牙向远中移动。
（五）牙齿发育异常的间隙管理
1.第一恒磨牙异位萌出
（1）第一恒磨牙异位萌出压迫第二乳磨牙远中根发生病理性吸收，导致牙弓长度减少。
（2）铜丝分离法或采用别针簧矫治第一恒磨牙异位萌出，使其牙轴直立萌出于正常位。
（3）第二乳磨牙远中根吸收波及牙髓，拔除第二乳磨牙，制作第一恒磨牙与一第一乳磨牙丝圈式保持器，保持牙弓长度。
（4）第一恒磨牙明显倾斜萌出用口外弓或固定矫治器推6＋6向远中，开扩已缩窄的间隙。
（5）第一恒磨牙异位萌出，导致第二乳磨牙远中根吸收，为保持冠的近远中径的宽度，也可考虑牙髓治疗后，做全冠修复。预防第一恒磨牙继续倾斜移位，确保第二乳磨牙近远中径宽度。
2.固连牙
乳磨牙未萌到正常位置，仅萌出于邻牙咬合面以下，会引起相邻牙的倾斜及对
过长。
（1）拔除固连牙用制作缺隙保持器。
（2）固连牙下方没有恒牙胚，可在固连的乳磨牙上作冠修复。
（3）预防固连牙相邻牙的倾斜移动，观察近远中宽度的变化，是否能有足够的间隙允许恒牙萌出。
3.上颌中切牙的间隙
（1）上颌恒中切牙初萌时的间隙为正常现象，当恒尖牙萌出时，切牙牙轴由倾斜位改变为正中位，中切牙间隙才能关闭。
（2）异常中切牙间隙可能由于多生牙、口腔不良习惯（吐舌咬唇）、唇系带附着点低、侧切牙先天缺失或过小牙、锥形牙等遗传因素所致，应对异常中切牙间隙做早期诊断、对症治疗及矫治。
4.先天性牙齿缺失
（1）常见先天缺失1～2个上颌恒侧切牙及下颌双尖牙，或多个恒牙缺失，要仔细分析牙弓长度和咬合关系。
（2）请正畸及修复科专业医师会诊，作全面的诊断及治疗设计，制订阶段治疗计划。
（薛文婧）