五、缝合
缝合的目的是使手术解剖分离开的组织或切除病变后的剩余组织重新对位，促进创口一期愈合。在愈合能力正常的情况下，愈合是否完善，愈合后的瘢痕大小，常取决于缝合的方法和操作技术是否正确，这在整形手术中尤为重要。除某些口内手术后的裸露骨面以及感染创口等特殊情况外，所有创口，特别是软组织创口，均应行初期缝合。
（一）缝合的原则和基本要求
1.原则
在彻底止血的基础上，自深而浅逐层进行严密而正确的对位缝合，以期达到一期愈合的目的。
2.基本要求
（1）切口两侧组织要接触良好，正确对位；各层次要分别缝合。
（2）两侧组织应该等量、对称，避免留有无效腔，否则将出现积血或积液，不但延迟愈合过程，而且易导致感染。
（3）应在无张力或最小张力下进行缝合，以免创口裂开和愈合后瘢痕过粗。根据手术性质、部位和术中情况确定合适的针距和边距，整形手术的要求更高。
（4）缝合顺序应是先游离侧，后固定侧，相反则易撕裂组织。这一点在缝合口内黏膜瓣及游离皮片或皮瓣时均应遵循。
（5）缝合面颈部皮肤时，除沿凹陷皱纹的切口可做内卷缝合，使瘢痕与皱纹的深浅一致外，一般要防止创缘内卷及过度外翻，以免导致感染和愈合后瘢痕明显。为此，缝合应包括皮肤全层，皮肤缘较薄时，还应带入部分皮下组织（为避免线头反应，皮下一般可不缝合，或仅做几个定点缝合）；进针时，针尖与皮肤垂直，并使皮肤切口两侧进针间距等于或略小于皮下间距，才可达到满意效果。切口两侧进出针间距大于皮下间距，易造成皮肤创缘内卷；相反，进出针间距小于皮下间距则皮肤创缘呈现过度外翻。
（6）皮肤缝合进针点离创缘的距离（边距）和缝合间隔密度（针距）应以保持创缘接触贴合而无裂隙为原则，具体要求因手术性质和部位而有所不同。一般整复手术以缝合边距2～3mm、针距3～5mm，颈部手术缝合边距3mm、针距5mm为宜，而组织极易撕裂的舌组织缝合时，边距和针距均应增至5mm以上。
（7）缝合的组织之间不能夹有其他组织，以免影响愈合。
（8）缝合后打结的松紧要适度，过紧不但压迫创缘，影响血供，导致边缘坏死和术后遗留缝线压迹，而且可造成组织撕裂；过松则使创缘接触不良，出现裂隙，以致发生渗血、感染，还可使组织愈合后瘢痕增粗。
（9）在功能部位（如口角、下睑等）要避免过长的直线缝合，以免愈合后瘢痕直线收缩，导致组织，器官移位，这一点在设计切口时应有所考虑。如缝合时发现切口过长，应按对偶三角瓣法做附加切口，换位呈Z形曲线缝合。张力过大的创口，应做潜行分离和减张缝合。
（10）选用合适的缝线，口腔颌面外科常用1-0、3-0和1号线，应根据不同情况选用。
（二）缝合的基本方法
1.创口原位缝合法
用于无组织缺损，整齐、无张力的创口复位缝合。
（1）单纯缝合：将切开的组织边缘对正缝合，分为间断缝合和连续缝合两种。在口腔颌面外科手术中，肌肉、筋膜、皮肤等以间断缝合为主。一般用正缝法，即结扣在上；若为缝合皮下，为减少线头对组织愈合的影响，也可采用反缝法，即结扣在下。双圈式缝合，类似一般外科的“8”字缝合法，常用于软腭及舌部缝合时，比一般的间断缝合更为牢靠，且具有轻度外翻作用。
间断缝合的优点是创缘对合整齐，且在万一出现一针断线或松脱时不致影响全局；缺点是缝合速度较慢。
连续缝合又可分为单纯连续缝合和连续锁边缝合，前者少用，仅用于移植皮片自身嵌接处和供组织区的缝合，如股外侧取阔筋膜时的皮肤缝合；后者现多用于牙槽黏膜的缝合。连续缝合的优点是速度较快，缺点是可能发生断线引起的缝线松脱，且创口对位较差。(https://www.daowen.com)
（2）外翻缝合：亦称褥式缝合，适用于创缘较薄的黏膜、松弛的皮肤以及有内卷现象的创缘缝合。其特点是有更多的创缘组织面外翻接触，以保证创口愈合。口内黏膜缝合时应用很多；整复手术为了某部位的形成要求也常应用，例如唇裂修复时唇红的对缝，用此方法有助于形成更为明显突起的唇珠。
外翻缝合包括纵式和横式两种，如应用不当，可使创缘缺血，甚至引起边缘坏死。正确的缝合方法是：一针横式外翻缝合的进出针点间距不宜过宽（一般不超过3～4mm）；针距间隔宜较大，而在二针外翻缝合之间辅以间断缝合。
选择纵式或横式外翻缝合，还应考虑创缘血供方向，最好使缝线方向与血供方向一致。
例如，一般皮肤切口的血供多与创缘垂直，故以采用纵式外翻缝合为宜；腭裂手术时，硬腭部腭瓣的血供与创缘平行，故以采用横式外翻缝合更为合理。
无论是纵式或横式外翻缝合，都要注意切口两侧的皮肤进针距离要相等，否则会形成创面对合不齐，或导致小部分创面暴露。
（3）皮内缝合：系指真皮层内的缝合，亦分间断及连续缝合两种。其优点是缝线不穿过皮肤，愈合后遗留的瘢痕最小。但正确对位时要求较高，个别对缝线易感者，有发生皮肤破溃、排出线结的可能。连续皮内缝合的缝线有时虽可抽除，但可发生断线，缝合技巧要求同样很高。如对位不准，或发生线头破溃排除，造成的瘢痕可能更大。因此，除在整齐、无张力、短切口的整复手术外，一般较少应用。
2.张力创口缝合法
张力主要发生在有组织缺损时。如不经处理，常因张力大而导致缝合困难；如勉强缝合，又常因张力过大而在后期发生创口裂开，造成继发感染、愈合不良等问题。因此，对有张力的创口，不能强行拉拢缝合，应尽量进行适当的减张缝合，其方法有潜行分离、辅助减张和附加切口减张。
（1）潜行分离：适用于张力较小的创口。在切口两侧皮下组织层用锐刀、锐剪做潜行分离，使皮肤与深层组织分开，利用皮肤的弹性延伸，使创缘相对靠拢，从而在无张力或少张力的情况下缝合。潜行分离范围的大小一般与创口张力大小呈正比。
（2）辅助减张法：有组织缺损的创口经潜行分离措施缝合后仍有一定张力时，可采用辅助减张法。例如，在切口两侧辅加几针减张缝合。这种方法愈合后瘢痕较粗，故一般只限用于非面部供皮创面的直接关闭。面部辅助减张法可用纽扣减张法，火棉胶、松香乙醚无菌纱布或蝶形胶布与缝线做垂直交叉粘贴固定。唇裂手术后的唇弓固定亦属辅助减张法。
（3）附加切口减张法：当组织缺损过多时，即使行广泛潜行分离或用辅助减张法仍不能达到在无张力或少张力的情况下缝合。这时可应用附加切口，进一步增加潜行分离面积，分散和松弛创缘张力，故附加切口有时也可称为松弛切口，典型的例子就是腭裂或腭穿孔手术时应用的松弛切口。对皮肤缺损创面，往往采取局部皮瓣转移减轻或消除张力，关闭创面，保证创口愈合。
3.特定情况下的缝合法
（1）组织内无效腔缝合法：无效腔可形成创口内积液或积血，继而发生感染，故在缝合时应特别注意消灭无效腔，以保证创口顺利愈合。其方法是分层将相同组织对位缝合，必要时可带缝深层组织。如组织缺损过多，为消灭无效腔，可就近转移一块组织（皮下组织、肌肉组织等）填充缝合。
（2）三角形皮瓣尖端缝合法：整复手术中三角形皮瓣的尖端缝合最为重要，处理不当则影响血运，造成尖端组织坏死。其正确的缝合方法是：三角尖端在90°以上者，可直接缝合。如小于90°，则在缝合尖端时，先从对侧创缘皮肤进针，再穿过尖端的皮下组织，最后从对侧创缘另一侧出针打结，即可使尖端嵌入对侧创缘中。
（3）两侧创缘厚薄不均或高低不等的缝合法：创缘两侧组织切除不等及切开组织时刀锋偏斜，即造成两侧创缘组织厚薄不均。逐层缝合时，深层组织对位不准，则呈现两侧创缘高低不等的现象。在缝合皮肤时，必须加以矫正。其方法是：薄、低侧组织要多而深缝，而厚、高侧组织要少而浅缝。如此缝合后，创缘两侧即可调整到同一水平面上。
（4）两侧创缘长度不等的缝合法：两侧创缘长度不等多因缝合皮下组织或皮肤时对位不准，致使在缝至末端时出现小的皮肤折叠突起，临床上俗称“猫耳”或“狗耳”。可采用附加切口、游离后转移、重新对位缝合的方法加以解决；也可在创缘末端向长的一侧做一斜行切口，然后剪除1块三角形皮肤，使创缘对齐。
（5）三角形创面缝合法：较小的三角形创面，可以在潜行分离的基础上做“Y”形缝合；而较大的三角形创面，有时则需做附加切口缝合。
（6）圆形创面缝合法：较小的圆形创面，通过附加切口，可变为椭圆形创面及三角形创面进行缝合。手术中需要切除更多一些皮肤。因此，对较大的圆形缺损，以附加切口“Z”形缝合或以分割的多菱形瓣缝合法为佳。这样不仅可避免切除过多的组织，还可形成曲线缝合。
（7）椭圆形创面缝合法及菱形创面缝合法：小的椭圆形创面，大多可在切口两侧皮下做潜行分离后行直接缝合；较大的椭圆形创面，有时可由于增加长轴的长度而形成过长的直线瘢痕，或由于短轴过宽而造成缝合张力过大不能进行缝合。此时往往采用两侧附加切口予以关闭。
菱形缺损与椭圆形缺损有近似之处。由于菱形的边是相等和平行的，因此也可称之为“直边椭圆形”。根据这一点，对一些较大的椭圆形缺损创面，也可按菱形缺损设计转移缝合，比一般椭圆形创面附加切口缝合的方法更好。