四、疼痛的控制
牙髓组织富含神经纤维，对刺激反应敏感。在牙髓治疗的过程中，各种操作均可能引起疼痛，使患者难以忍受以致惧怕接受治疗。因此，应该施行无痛技术，使牙髓病和根尖周病的治疗在无痛或减少疼痛的情况下进行。
（一）局部麻醉
局部麻醉即通过局部注射麻醉药物以达到牙髓治疗无痛的目的。
1.局部麻醉前准备
（1）仔细询问患者系统性疾病史、用药史、药物过敏史。对有心血管疾病者，慎用含有肾上腺素的药物；对有过敏史的患者，慎用普鲁卡因类药物。
（2）选择合适的麻醉方法，对有牙槽骨和黏膜炎症的牙尽可能不选择局部浸润麻醉。
（3）对过度紧张的患者，有过度饮酒史的患者，应适当加大局部麻醉药剂量30%～50%。
（4）了解各类局部麻醉药的作用特点和药物特性，避免过量用药。
（5）为减少进针时的疼痛，进行注射麻醉前可先对进针部位的黏膜表面麻醉。
2.常用局部麻醉药物
局部麻醉药主要分为酯类和酰胺类，前者以普鲁卡因为代表，后者以利多卡因为代表。
（1）普鲁卡因：又称奴弗卡因，盐酸普鲁卡因局部麻醉使用浓度为2%，1次用量40～100mg。可用于局部浸润和传导阻滞，注射后3～5min起效，维持30～40min，加入肾上腺素（1∶100000～1∶20000）可增加血管收缩，减缓吸收速率，麻醉效果延长至2h。该药偶有变态反应，对心肌有抑制作用，严重低血压、心律失常和患有脑脊髓疾病者禁用，1次最大用量不超过1g。
（2）丁卡因：又称地卡因，为长效酯类局部麻醉药，脂溶性高，穿透力强，毒性较大，适用于黏膜表面麻醉。常用浓度2%，3～5min显效。需注意腭侧龈因角化层较厚，药物穿透效果不佳，应改用其他局部麻醉方式。
（3）利多卡因：又称赛罗卡因，稳定，起效快，常用于表面麻醉和局部麻醉，1次用量为2%盐酸盐5～10mL，最大用量不超过400mg。禁用于严重的房室传导阻滞患者及心率＜55/min患者。对高血压、动脉硬化、心律失常、甲状腺功能亢进症、糖尿病、心脏病患者，应慎用含肾上腺素的利多卡因。
（4）阿替卡因：常用为复方盐酸阿替卡因注射剂，商品名为必兰麻，含4%阿替卡因及1∶100000肾上腺素。禁用于4岁以下儿童、严重肝功能不全、胆碱酯酶缺乏、阵发性心动过速、心律失常、窄角青光眼、甲状腺功能亢进症患者，慎用于高血压、糖尿病及应用单胺氧化药治疗的患者。
3.常用麻醉方法 。
（1）表面麻醉：适用于黏膜表浅麻醉，常用于局部麻醉前对进针部位黏膜组织的麻醉和阻止患者的恶心反射。操作时应先隔离唾液，用小棉球蘸取药液或将药液喷涂于欲麻醉部位，3～5min或以后将药液拭去，漱口。
（2）局部浸润麻醉：又称骨膜上浸润麻醉，是将麻醉药注射到根尖部的骨膜上，通过麻醉药的渗透作用使患牙在牙髓治疗时无痛。由于麻醉药不能渗透密质骨，故骨膜上浸润麻醉仅适用于上、下颌前牙及上颌前磨牙和乳牙。牙髓治疗前，于患牙根尖部骨膜上注射0.6～0.9mL麻醉药，3～4min或以后起效。当患牙处于急性炎症期时，骨膜上浸润麻醉效果一般不佳，需采用其他麻醉方法。
（3）阻滞麻醉：是将局部麻醉药物注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，是在组织的神经分布区域产生麻醉效果。进行阻滞麻醉时，应熟悉口腔颌面局部解剖，掌握三叉神经的行径和分布及注射标志与有关解剖结构的关系。上颌磨牙常用上牙槽后神经阻滞麻醉，进针点为上颌第二磨牙远中颊侧口腔前庭沟，下颌磨牙及局部浸润麻醉未能显效的下颌前牙常用下牙槽神经阻滞麻醉，进针点为张大口时，上、下颌牙槽突相距的中点线与翼下颌皱襞外侧3～4mm的交点。
（4）牙周韧带内注射：适用于牙周组织的麻醉和牙髓麻醉不全时的补充麻醉，某些特殊病例如血友病患者也常做牙周韧带内注射。严重牙周疾病的患牙不宜使用该法。操作中首先严格消毒龈沟或牙周袋，将麻醉针头斜面背向牙根刺入牙周间隙缓缓加压。若注射时无阻力感，药液可能漏入龈沟，应改变位置再次注射，但每个牙根重复注射的次数不应超过2次。由于麻醉药不能渗过牙槽间隔，对多根牙每一牙根都应做上述注射，一般每个牙根可注入麻醉药0.2mL，不超过0.4mL。(https://www.daowen.com)
（5）牙髓内注射：将麻醉药直接注入牙髓组织，多用于浸润麻醉和阻滞麻醉效果不佳的病例，或作为牙周韧带内注射的追加麻醉。操作时先在髓腔的露髓处滴少许麻醉药，待表面麻醉后将注射针从穿髓孔处插入髓腔，边进入边注射麻醉药，麻醉冠髓至根髓。由于注射时需要一定的压力，故穿髓孔不能太大，以免麻醉药外溢，必要时可用牙胶填塞穿髓孔。
（6）骨内注射和中隔内注射：骨内注射是将麻醉药直接注入根尖骨质的方法。首先做浸润麻醉使牙根尖部软组织和骨麻醉，然后在骨膜上做1～3mm切口，用球钻在骨皮质上钻洞直至骨松质，将针头刺入患牙远中牙槽中隔，缓缓加压，使麻醉药进入骨松质，一般注射0.3～0.5mL麻醉药。
4.局部麻醉失败的原因
临床上出现局部麻醉效果不佳时，应考虑以下原因。
（1）注射点不准确。
（2）药量不足。
（3）局部炎症明显。
（4）部分麻醉药注入血管。
（5）解剖变异或由于患者体位改变没有掌握正确的解剖标志。
（6）嗜酒、长期服用镇静药、兴奋药患者。
5.局部麻醉并发症及急救
在局部麻醉过程中，患者可能发生不良反应，常见的并发症包括：昏厥、变态反应、中毒、注射区疼痛、血肿、感染、注射针折断、暂时性面瘫等。严重的并发症需采取急救措施。急救措施主要包括：①患者卧位；②基本的生命支持，如空气流通、输氧、心肺复苏等；③控制生命体征。
（二）失活法
失活法是用化学药物制剂封于牙髓创面，使牙髓组织坏死失去活力的方法。失活法用于去髓治疗麻醉效果不佳或对麻醉药过敏的患者。
1.失活药
使牙髓失活的药物称为失活药，多为剧毒药物，常用金属砷、三氧化二砷、多聚甲醛等。金属砷可使牙髓发生溶血反应，对细胞有强烈的毒性，作用无自限性，因此临床上已逐渐淘汰。多聚甲醛失活药主要成分为多聚甲醛、适量的表面麻醉药（如可卡因、丁卡因等）和氮酮等，作用于牙髓可使血管壁平滑肌麻痹，血管扩张，形成血栓，引起血供障碍而使牙髓坏死。其凝固蛋白的作用，能使坏死牙髓组织无菌性干化，作用缓慢，安全性较高，封药时间为2周左右。
2.操作步骤
若牙髓已暴露，可将失活药直接放在暴露的牙髓表面，并暂封窝洞。需保证失活药不渗透至窝洞以外，保证封闭材料不脱落，同时要求患者按期复诊。对于未露髓或穿髓孔较小的病例，应在局部麻醉下开髓，引流充分后将失活药轻放牙髓表面，在其上放一小棉球，并暂封窝洞。
3.失活药烧伤的处理
当发生失活药溢出造成黏膜甚至骨组织坏死时，应首先清理坏死组织，避免残留的失活药造成组织进一步损伤。清理后的创面以生理盐水大量冲洗，碘仿糊剂覆盖，3d后换药，如无新生组织生长，应继续清除表面坏死组织，直至出现新鲜创面。