病毒性角膜溃疡
（一）病因
1.单纯疱疹病毒
单纯疱疹病毒是一种感染人的DNA病毒，按抗原性及生物学特性将病毒区分为Ⅰ型和Ⅱ型。眼部感染多数为Ⅰ型，为最常见的角膜溃疡，在角膜病中致盲率占首位。单纯疱疹病毒进入人体上皮细胞后，仅有10%的人产生症状，多数人不引起细胞学改变，呈“共生”现象。原发感染常发生于6个月～5岁的幼儿，表现为唇部疱疹、皮肤疱疹，眼部受累则多为急性滤泡性结膜炎，伴有耳前淋巴结肿大等。原发感染后病毒在三叉神经节内长期潜伏，近来研究发现也可在感染过的角膜基质内潜伏。一旦机体抵抗力下降，感冒、急性扁桃体炎、上呼吸道感染、疟疾等热性病后或全身使用皮质类固醇及免疫抑制剂后，均可复发，多见于30岁左右的青壮年。近年来本病有增多趋势，可能与此有关。
2.带状疱疹性角膜炎
带状疱疹性角膜炎为水痘-带状疱疹病毒侵犯三叉神经眼支所致浅层树枝状或基质性角膜炎，伴有剧烈神经痛，分布区域皮肤上有串珠状疱疹，一般不越过中线。静止期带状疱疹病毒潜伏于三叉神经节中，在机体细胞免疫力下降及外界刺激诱发下而复发。
（二）临床表现
1.单纯疱疹性角膜炎
（1）树枝状角膜炎：是最常见的形式。溃疡形态类似树枝状走形，故而得名。一般在热病之后1～2周，急性起病，临床表现明显的刺激症状，睫状体充血。初起时，角膜表面出现点状浸润，呈点状、线状或星状排列，上皮脱落病变融合形成树枝状形态，在树枝的末端球样膨大，病变区附近上皮水肿、松解，溃疡边缘呈羽毛状。2%荧光素染色，呈树枝状淡绿色着色。
在病变区角膜知觉减退或完全丧失。病程可持续1周至数周后修复，遗留薄翳。本病常可自限，但第一次发病者约有25%在2年内复发，而第二次发病者其复发率则上升至50%。
（2）地图状角膜炎：病毒沿树枝状病灶呈离心性向四周及基质层扩展，溃疡面积扩大。边缘不整齐，呈灰白色地图状。由于细胞浸润和水肿，角膜基质明显增厚，后弹力层及内皮层表现肿胀和皱褶。常并发虹膜睫状体炎，刺激症状明显，病程可长达数月之久，易复发。
（3）盘状角膜炎：是引起视力障碍的一种复发性单纯疱疹角膜炎。有些是在树枝状角膜炎治疗时转化而来，也有些以前并无角膜浅层损害。因角膜知觉消失，故刺激症状较轻。常表现为角膜中央部实质层以水肿为主的致密混浊，呈灰色盘状毛玻璃样，境界清楚，视力障碍明显。有时可表现为基质的弥散性浸润，后弹力层出现皱褶，角膜内皮水肿；有较多灰色带色素斑点状角膜后沉降物。角膜表面粗糙，呈颗粒状水肿或上皮完整。病程可长达1个月至数月。轻者水肿吸收，愈后遗留斑翳。重者伴有基质坏死病变，有浅层及深层血管伸入。常并发虹膜睫状体炎，可出现前房积脓，亦可继发青光眼。愈合遗留永久性角膜瘢痕。经常复发。
2.带状疱疹病毒性炎
发病急剧，在三叉神经眼支分布区的皮肤上出现疱疹，常为单侧性。患者常有发热、全身不适、受累神经分布区皮肤神经疼，约1/3有角膜受累。球结膜充血、水肿，角膜可见散在、圆形上皮下混浊，迅速破溃为浅层溃疡，角膜知觉减退或消失。严重者角膜实质弥散性水肿，可发展为盘状角膜炎。还可并发虹膜睫状体炎及青光眼。
（三）诊断
病毒性角膜溃疡，一般结合临床形态学、电镜及病毒分离检查即可确诊。应用免疫学和分子生物学技术可对其进行快速、准确的诊断。
（四）治疗
病毒性角膜溃疡的治疗一直是个较为棘手的问题。实践证明合理使用抗病毒药物及小剂量糖皮质激素及联合用药治疗病毒性角膜溃疡已取得了很好的疗效。但是如何防止复发，尤其对防治穿透性角膜移植术后复发的研究，尚无突破性进展。治疗原则是清除局部病变组织，抑制病毒增生，防止混合感染，尽量防止或减轻角膜基质损伤。
1.清创与烧灼
0.5%丁卡因表麻下，用湿棉签、异物针或虹膜恢复器清除局部浅层的病变组织及其周围0.5mm范围的正常上皮组织，也可用化学制剂进行烧灼，使病毒及宿主细胞同时被去除，但增加了病变区角膜结瘢后的混浊范围和程度，因此此法仅用于病变小而表浅者。常用的化学制剂有3%～5%碘酊、石炭酸、乙醚、90%酒精、5%～20%硝酸银、20%硫酸锌、20%～50%三氯醋酸等。切忌过分烧灼，烧灼后用无菌盐水冲洗。化学烧灼法有可能会损伤上皮细胞的基底膜和实质浅层，故应慎用。(https://www.daowen.com)
2.抗单孢病毒药物的应用及辅助用药
（1）0.1%疱疹净又叫碘苷：点眼，它是局部抗单孢病毒应用最广泛的药物。尤其对病损面积较大的溃疡或曾使用类固醇皮质激素治疗的病例更有效。碘苷抗病毒作用在于它干扰DNA病毒的核酸生物合成。优点为对上皮性单孢病毒性角膜炎疗效好，刺激性小。缺点是不易渗入角膜组织，对实质性角膜溃疡疗效差，不能阻止复发，且可抑制上皮细胞再生，延长角膜溃疡的愈合，长期应用易产生抗药性及毒性。适用于初次发作的病例，对多次复发的病例，改用其他药物为宜。
（2）0.05%～2%阿糖胞苷：点眼，抗病毒作用比碘苷大100倍。此药虽有很强的抑制病毒作用，但频繁滴眼时毒性很大，可引起广泛的角膜上皮损伤，甚至发生溃疡。
（3）1%三氟胸腺嘧啶核苷滴剂：具有选择性抗病毒的作用，对宿主细胞损害小，毒性小。组织穿透力强，对深层单孢病毒性角膜溃疡疗效好。
（4）0.025%～0.1%阿糖腺苷滴剂：比碘苷组织穿透力稍强，毒性较碘苷小。对上皮损伤有较好疗效，对深层病变效果不佳。无全身不良反应，可静脉给药。
（5）0.05%环胞苷、1%无环鸟苷：又叫阿昔洛韦。毒性小，穿透力强，对基质损伤如盘状角膜炎效果较好，且不必全身给药。
3.散瞳
用1%～3%阿托品眼水或眼膏点眼。
4.皮质类固醇
皮质类固醇可抑制角膜免疫反应和抗感染的作用，常用于单纯疱疹病毒性角膜炎后期的治疗。但应注意。
（1）对浅层、溃疡性（如树枝状、地图状角膜溃疡）角膜炎禁用。因其能激活病毒和抑制干扰素的产生，以及激活胶原酶，促进病毒繁殖，使病变向深层发展；同时抑制机体免疫功能，加强了病毒的侵袭力，增加了混合感染的发生率；它还能抑制上皮再生，甚至造成溃疡穿孔。
（2）仅用于深层炎症反应而无溃疡者。对盘状角膜炎或病毒侵入角膜基质，出现不能控制的变态反应，并发虹膜睫状体炎，荧光素不着色时，可适当应用皮质类固醇，有减轻炎症反应的作用。但应同时应用抗病毒药物。1～2d用荧光素着色1次，如有溃疡出现，立即停用，按溃疡处理。
5.辅助疗法
干扰素能干扰信使RNA，使病毒的繁殖受到限制，具有广谱抗病毒的能力。用人类白细胞干扰素和抗病毒药物合并使用，可以缩短病程，促进溃疡愈合。丙种球蛋白0.3～0.5mL结膜下注射，每日或隔日1次；自家血点眼或结膜下注射；Ⅰ型单孢病毒灭活疫苗耳前淋巴结注射等。
6.手术治疗
根据病情来选择手术方式。常用的方法有机械清创、前房穿刺、结膜瓣遮盖、角膜移植等。对地图状角膜溃疡、面积较大者可行结膜瓣遮盖术；对反复发作、药物治疗无效有穿孔危险者，可考虑治疗性角膜移植术。
7.联合用药
最近研制的抗HSV糖蛋白gC和gD单克隆抗体滴眼剂正应用于临床。为减轻和延缓病毒耐药性的产生，目前多采用联合用药。如抗病毒药物的联合、抗病毒药与免疫增强剂α-干扰素或转移因子等的联合应用。
（李兆瑞）